關(guān)于落實(shí)國家和兵團(tuán)組織藥品集中采購

工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用實(shí)施細(xì)則

 第一章  總 則

第一條 為深入貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）文件精神，進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與藥品集中帶量采購工作的積極性，推進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動”改革，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號）、《兵團(tuán)醫(yī)療保障局 兵團(tuán)財政局關(guān)于落實(shí)國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號）等有關(guān)規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本辦法適用于師市轄區(qū)范圍內(nèi)參加國家、兵團(tuán)統(tǒng)一組織藥品集中帶量采購工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 對納入國家、兵團(tuán)統(tǒng)一組織集中帶量采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的醫(yī)保資金預(yù)算管理、結(jié)余留用金額核定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價和結(jié)余留用資金結(jié)算。

第四條 師市醫(yī)療保障局會同師市財政局、人社局制定并完善集采藥品醫(yī)保資金結(jié)余留用相關(guān)制度和辦法，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對結(jié)余留用資金分配和使用的指導(dǎo)監(jiān)督，做好結(jié)余留用與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的銜接，指導(dǎo)師市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施本辦法。

第二章  醫(yī)保資金預(yù)算管理

第五條 在對師市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算或總額控制指標(biāo)內(nèi)對納入國家和兵團(tuán)組織藥品集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（下稱“集采藥品”），在采購周期內(nèi)實(shí)施醫(yī)保資金預(yù)算管理。

第六條 按照師市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和集采藥品品種，逐一計算參與集采的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算管理金額，原則上根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報并經(jīng)醫(yī)療保障部門核準(zhǔn)的集采藥品的采購需求量（并參考上年度通用名藥品實(shí)際使用量）、集采前通用名藥品加權(quán)平均價格、上年度統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保資金實(shí)際支付比例、集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比（扣除非本地參保患者使用醫(yī)保資金）等因素確定，并綜合考慮醫(yī)療需求合理變化。

第七條 師市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的參與集采的各藥品品種預(yù)算金額求和計算。采購周期的集采藥品預(yù)算管理總額由師市轄區(qū)內(nèi)參與集采的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算金額求和計算。

第三章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

第八條 師市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本辦法規(guī)定對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成國家、兵團(tuán)組織藥品集中帶量采購工作情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核結(jié)果確定各批次集采結(jié)余留用資金的具體金額。

第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)》（附件一）執(zhí)行。

考核內(nèi)容包括且不限于執(zhí)行藥品集中采購相關(guān)規(guī)定、合理控制藥品費(fèi)用和落實(shí)集采、價格等改革政策等情況。

第十條 對未完成國家和兵團(tuán)組織藥品集中采購中選藥品約定采購量的，不予支付該集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金；對完成國家和兵團(tuán)集中采購約定采購量但考核不合格的，不予支付該集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金。

第十一條 中選藥品生產(chǎn)企業(yè)（含替補(bǔ)企業(yè)）出現(xiàn)無法正常供應(yīng)中選產(chǎn)品或取消中選資格等情況，致使該批次該中選藥品供應(yīng)無法滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購量的，不納入本辦法考核范圍。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。以100分計算進(jìn)行打分，分別按照50%、30%、20%比例進(jìn)行撥付。考核分值90分（含）以上評定為優(yōu)秀，按照結(jié)余測算基數(shù)的50%撥付；考核分值80分（含）-90分的評定為良好，按照30%撥付；考核分值60分（含）-80分的評定為合格，按照20%撥付；考核分值小于60分的評定為不合格，結(jié)余留用資金不予撥付。結(jié)余比例的調(diào)整，由醫(yī)療保障部門會同財政部門根據(jù)師市醫(yī)保基金情況適時調(diào)整。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出年總定額標(biāo)準(zhǔn)的，依據(jù)考核結(jié)果，藥品集中采購結(jié)余留用資金按照以下標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算：

（一）對于超定額5%以內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包含5%），藥品集中采購結(jié)余留用資金按照80%予以支付。

（二）對于超定額5%-15%（不包含5%）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品集中采購結(jié)余留用資金按照50%予以支付。

（三）對于超定額15%以上（不包含15%）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不予支付藥品集中采購結(jié)余留用資金。

第十四條 結(jié)余留用資金結(jié)算及醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核相關(guān)數(shù)據(jù)涉及單位應(yīng)主動配合數(shù)據(jù)采集，及時、準(zhǔn)確提供有關(guān)數(shù)據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)書面承諾提供數(shù)據(jù)的真實(shí)準(zhǔn)確。

第十五條 結(jié)余留用考核工作納入醫(yī)保協(xié)議管理，與年度考核相結(jié)合。考核結(jié)果以適當(dāng)?shù)姆绞接枰怨荆酒诓簧儆谖鍌€工作日。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對公示結(jié)果有異議的，應(yīng)在公示期滿前向師市醫(yī)療保障局書面反饋，并提交有效證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時做出處理，并將處理結(jié)果告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四章 結(jié)余留用金額核定

第十七條 結(jié)余留用金額核算根據(jù)《結(jié)余留用資金計算公式》規(guī)定分批次、分品種進(jìn)行，未完成約定采購量的集采藥品不予計算，計算公式可根據(jù)不同批次中選藥品不同采購周期具體情況結(jié)合實(shí)際實(shí)時調(diào)整。

第十八條 為鼓勵使用中選產(chǎn)品，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選產(chǎn)品超過約定采購量部分，在核定結(jié)余測算基數(shù)時不計入集采通用名藥品醫(yī)保支出金額。

醫(yī)保結(jié)余留用金額和通用名藥品醫(yī)保實(shí)際支出金額之和不應(yīng)超過集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算；若通用名藥品醫(yī)保實(shí)際支出金額超過集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算，醫(yī)保基金按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按金額抽取不低于5%的數(shù)據(jù)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾提供的數(shù)據(jù)真實(shí)性進(jìn)行抽查，提供虛假數(shù)據(jù)的依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》予以處理。

第二十條 醫(yī)療保障部門按規(guī)定在結(jié)算前對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，完成約定采購量且考核合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可按不高于結(jié)余測算基數(shù)50%的比例留用集采藥品醫(yī)保資金。

第五章 結(jié)余留用資金結(jié)算與管理

第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品集采數(shù)據(jù)導(dǎo)入結(jié)余留用系統(tǒng)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采藥品結(jié)余留用金額，報醫(yī)療保障局審核同意后，20個工作日內(nèi)予以撥付結(jié)余留用資金。

第二十二條 集采藥品結(jié)余留用資金支出列入基本醫(yī)療保險待遇支出科目，并單獨(dú)設(shè)立集采藥品結(jié)余留用支出二級子科目。

第二十三條 結(jié)余留用資金撥付前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營狀態(tài)發(fā)生變化的，按以下方式處理：

（一）合并或分立的，應(yīng)在合并或分立后及時劃轉(zhuǎn)約定采購量，并保持約定采購量總量不變。劃轉(zhuǎn)結(jié)果應(yīng)于結(jié)余留用資金核算程序啟動前報醫(yī)療保障局備案；

（二）因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、停業(yè)、清算、注銷等情況停止經(jīng)營的，不參與結(jié)余留用資金核算；

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按期提供考核數(shù)據(jù)或失去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，不參與結(jié)余留用資金核算；

（四）其他情況致無法確認(rèn)執(zhí)行約定采購量的，不參與結(jié)余留用資金核算。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法，根據(jù)考核結(jié)果合理分配結(jié)余留用資金，留用資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入，主要用于集采藥品試行零差率銷售定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員績效，激勵其合理用藥，優(yōu)先使用中選藥品。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求做好財務(wù)核算，接受相關(guān)部門審計核查，提升精細(xì)化管理水平。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用資金管理使用要嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，自覺接受醫(yī)保局、財政局、審計局等相關(guān)部門的審計核查。留用資金使用結(jié)果向醫(yī)保局備案。

第六章  附則

第二十六條 本辦法由醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起實(shí)施。

結(jié)余留用政策解讀