兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

 第一章  總  則

為進(jìn)一步規(guī)范第七批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)精準(zhǔn)報(bào)量,現(xiàn)就補(bǔ)充第七批國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)品種嗎替麥考酚酯口服常釋劑型相關(guān)采購(gòu)數(shù)據(jù)事宜通知如下:

第一條【政策依據(jù)】為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)制度,更好解決職工醫(yī) 保參保人員門診保障問題,切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)) 等有關(guān)規(guī)定,結(jié)合兵團(tuán)實(shí)際,制定本辦法。

第二條【保障人員】本辦法適用于參加兵團(tuán)職工醫(yī)保的職 工(含退休、退職人員)以及靈活就業(yè)人員。

第三條【基本概念】本辦法所稱職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障, 是指職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生,符合國(guó)家及兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄規(guī)定的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的制度安排。

第四條【基本原則】職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障遵循以下原則:

(一)堅(jiān)持保障基本,實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。

(二)堅(jiān)持平穩(wěn)過渡,保持政策連續(xù)性,確保改革前后待遇 順暢銜接。

(三)堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng),完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、同步推進(jìn)。

(四)堅(jiān)持兵地融合,推動(dòng)兵地醫(yī)療資源共享,為職工提供 更加便利的醫(yī)療保障服務(wù)。

第五條【協(xié)調(diào)機(jī)制】兵團(tuán)機(jī)關(guān)有關(guān)部門、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),建立協(xié)調(diào)機(jī)制,抓好職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制 改革工作。兵團(tuán)醫(yī)療保障部門會(huì)同兵團(tuán)有關(guān)部門積極推進(jìn)醫(yī)療保 障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,建立政策動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,實(shí)現(xiàn)保 障制度公平可持續(xù)。各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合本地實(shí)際進(jìn)一步細(xì)化政策措施,妥善處理好改革前后的政策銜接,確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

第六條【宣傳引導(dǎo)】各統(tǒng)籌區(qū)要?jiǎng)?chuàng)新宣傳方式,廣泛開展宣傳,準(zhǔn)確解讀政策,充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的重要意義。建立輿情監(jiān)測(cè)和處置機(jī)制,積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì) 關(guān)切,營(yíng)造良好輿論氛圍。

第二章  門診共濟(jì)保障的范圍

第七條【保障類型】職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障范圍包括:

(一)普通門診費(fèi)用保障(以下簡(jiǎn)稱普通門診保障)。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病診斷、疾病治療所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。

(二)門診慢性病、特殊疾病費(fèi)用保障(以下簡(jiǎn)稱門診慢特 病）。主要保障實(shí)行門診慢特病管理的職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療、購(gòu)藥發(fā)生的政策范圍內(nèi)的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。

(三)門診特殊藥品費(fèi)用保障(以下簡(jiǎn)稱特殊藥品費(fèi)用保 障).主要保障職工參保人員使用基本醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊藥品進(jìn) 行藥物治療,實(shí)行"定患者、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師"管理,在定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的藥品費(fèi)用。

(四)門診日間手術(shù)費(fèi)用保障(以下簡(jiǎn)稱日間手術(shù))。主要保障職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過日間手術(shù)進(jìn)行治療的檢查、治療、購(gòu)藥等費(fèi)用。

第八條【普通門診保障】職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)普通門診進(jìn)行疾病診斷、治療、購(gòu)藥等發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī) 療費(fèi)用,單次超過一定限額以上的部分,在普通門診年度限額內(nèi)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例給予支付。

普通門診統(tǒng)籌基金單次起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 首次住院起付線的10%確定,多次在普通門診就醫(yī)的從第二次起依次降低1個(gè)百分點(diǎn),最低降至首次住院起付線的5%;單次最高支付限額原則上參照同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定,年度最高支付限額為3000元。普通門診統(tǒng)籌基金在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別 為75%、65%、55%,對(duì)退休人員給予提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜。未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

第九條【門診慢特病】根據(jù)醫(yī)保基金承受能力,逐步擴(kuò)大 由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對(duì)部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。對(duì)部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,可參照住院待遇進(jìn)行管理。

第十條【特殊藥品費(fèi)用保障】職工醫(yī)保參保人員經(jīng)診斷需 要門診使用特殊藥品且符合藥品限定疾病范圍的,按照特殊藥品三定"、"雙通道"管理,執(zhí)行特殊藥品報(bào)銷政策.加強(qiáng)對(duì)患者用藥全過程監(jiān)督。

第十一條【日間手術(shù)】將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的日間手術(shù)納 入門診共濟(jì)保障支付范圍。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受日間手 術(shù)治療的,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付執(zhí)行普通門診保障起付線和住院 支付比例。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際積極探索開展日間手術(shù)費(fèi)用保障。

第十二條【門診共濟(jì)保障限額】門診慢特病限額、特殊藥 品門診保障限額、日間手術(shù)限額,共用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支 付限額,超出職工醫(yī)保年度限額的,納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)基金運(yùn)行情況適當(dāng)調(diào)整職工 醫(yī)保統(tǒng)籌基金限額標(biāo)準(zhǔn),原則上可在原基礎(chǔ)上增加25%左右。

第十三條:【普通門診與其他銜接】參保人員已辦理門診慢特病的,優(yōu)先按門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病限額發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按普通門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復(fù)享受普通門診保障待遇。

第十四條【規(guī)范門診慢特病】不斷健全門診慢特病共濟(jì)保障,完善門診慢特病管理辦法,逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡,提高待遇保障水平。

第三章  門診共濟(jì)保障的資金籌集

第十五條:【資金來源】職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出范圍,所需資金主要通過調(diào)整職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)解 決。

第十六條:【單位職工】單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金,不再計(jì)入個(gè)人賬戶。

第十七條:【靈活就業(yè)人員】靈活就業(yè)人員按照單位繳費(fèi)費(fèi)率繳費(fèi),納入門診共濟(jì)保障范圍,繳費(fèi)期間不設(shè)個(gè)人賬戶。

第四章  個(gè)人賬戶管理

第十八條【單位職工計(jì)入辦法】單位職工參保個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。靈活就業(yè)人員自愿按照單位繳費(fèi)費(fèi)率、個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率之和繳費(fèi)的,按單位職工建立個(gè)人賬戶. 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按照自治區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè) 人員平均工資60%確定.

第十九條【退休人員計(jì)入辦法】符合條件的退休人員個(gè)人 賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入資金。劃入額度按照個(gè)人賬戶改革當(dāng)年兵團(tuán)基本養(yǎng)老金平均水平的2%確定(80元/月

第二十條【使用范圍】職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付下列費(fèi)用:

(一)職工醫(yī)保參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,以及在 定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān) 的費(fèi)用。

(二)參保人員本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的費(fèi)用。

第二十一條【家庭共濟(jì)】職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人賬戶資金可以實(shí)行配偶、父母、子女等家庭成員共濟(jì),由參保人員本人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行共濟(jì)人員備案,并簽署個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)承諾書、資金使用授權(quán)書。

第二十二條【禁用范圍】個(gè)人賬戶基金不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第五章  服務(wù)管理

第二十三條【預(yù)算管理】統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。將職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人員門診醫(yī)藥費(fèi)用情況納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額預(yù)算范圍。

第二十四條【協(xié)議管理】創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診住院人次比、大型檢查陽(yáng)性率、配藥率等指標(biāo)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù).

第二十五條【支付方式】完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種, 推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診 費(fèi)用,可按項(xiàng)目付費(fèi).科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

第二十六條【醫(yī)療服務(wù)】通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理,引導(dǎo)參保人員在基層首診就醫(yī).結(jié)合完善門診慢特病管理措施,促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十七條【異地就醫(yī)】進(jìn)一步完善醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算.退休異地定居、長(zhǎng)期駐外工作的參保人員進(jìn)行異地就醫(yī)備案后,在統(tǒng)籌區(qū)外的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、報(bào)銷。就醫(yī)時(shí)非本人原因未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,憑其醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。職工醫(yī)保參保人員未辦理異地就醫(yī)備案,在統(tǒng)籌區(qū)外普通門診就醫(yī)的不享受門診共濟(jì)保障待遇。

第二十八條【互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療】探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入門診共濟(jì)保障范圍,參保人員“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)的支付比例參照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定。

第二十九條【處方外配】參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持參保人員持外配處方在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥。參保人員持處方在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的按 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的報(bào)銷政策執(zhí)行。

第三十條【急診、搶救】參保人員急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理、異地就醫(yī)備案等限制。

第六章  監(jiān)督管理

第三十一條【基金監(jiān)管】健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法,建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核、統(tǒng)計(jì)。就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)異地門診就醫(yī)、個(gè)人賬戶使用等的監(jiān)督管理。

第三十二條【就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管】強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制,綜合應(yīng)用智能監(jiān)控、現(xiàn)場(chǎng)檢查、第三方監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等方式辦法,嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為,對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金支出的,依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》予以處理。

第七章  附  則

第三十三條【公務(wù)員補(bǔ)助劃入個(gè)人賬戶】公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金計(jì)入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,仍按照《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》(新兵辦發(fā)〔2001〕23號(hào)) 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條【1-6級(jí)傷殘軍人門診保障】參加職工醫(yī)保的1-6級(jí)傷殘軍人建立個(gè)人賬戶,其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合"三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后, 剩余部分由優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助金支付。

第三十五條本實(shí)施辦法由兵團(tuán)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)具體解釋工作。

第三十六條本實(shí)施辦法自2022年1月1日起實(shí)施 。

          門診共濟(jì)政策解讀