一、什么是門診共濟?

答：指職工基本醫療保險參保人員在定點醫療機構門診就醫發生符合國家及兵團基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄規定、政策范圍內的醫療費用，由職工基本醫療保險統籌基金、個人賬戶基金和個人共同負擔的制度安排。

二、門診共濟保障哪些人員?

答：參加兵團基本醫療保險的職工(含退休、退職人員)以及靈活就業人員（注：回滬人員除外）。

三、門診共濟保障范圍

答：參加兵團職工基本醫療保險的人員在定點醫療機構進行門診疾病診斷、疾病治療所發生的政策范圍內的檢查、治療、購藥等費用。

四、門診共濟支付標準

   答：（一）支付限額：門診共濟年度最高支付限額為3000元。

    （二）支付比例：門診統籌基金在一、二、三級醫療機構的支付比例分別 為75％、65％、55％，對退休人員給預提高5個百分點的傾斜，未定級醫療機構參照一級醫療機構執行。

    參保人員持處方在定點零售藥店購藥的按二級醫療機構普通門診報銷政策執行（65%）。

     比如：在職人員：一級醫療機構支付比例為75％ 、二級醫療機構支付比例為65％ 、三級醫療機構支付比例為55％；退休人員：一級醫療機構支付比例為80％ 、二級醫療機構支付比例為70％ 、三級醫療機構支付比例為60％。

（三）支付標準

門診統籌基金單次起付標準按照同級醫療機構首次住院起付線的10％確定，多次在門診就醫地從第二次起依次降低1個百分點，最低降至首次住院起付線的5％，單次最高支付限額參照同級醫療機構首次住院起付線標準。

目前師市住院起付線標準為：一級及以下醫療機構200元、二級醫療機構400元、三級醫療機構800元。

門診一級、二級、三級醫療機構起付線分別：一級醫療機構200元*10%=20元 ，二級醫療機構400元*10%=40元，三級醫療機構800元*10%=80元。

多次門診從第二次起依次降低1個百分點，最低降至首次住院起付線的5％。

比如：年度內多次在三級醫療機構門診就診，第二次門診起會標準為800元*9%=72元，第三次為800元*8%=64元，依此類推，超過五次后標準為800元*5%=40元。

單次最高支付限額為：一級醫療機構200元 ，二級醫療機構400元， 三級醫療機構800元。

五、門診慢特病待遇與門診共濟待遇的銜接

答：參保人員已辦理門診慢特病的，優先按門診慢特病政策予以保障。超出門診慢特病限額發生的門診醫療費用，按門診保障政策予以保障。參保人員住院期間不重復享受門診保障待遇。

六、職工基本醫療保險繳費標準

答：（一）在職職工：依據自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60％-300%確定繳費基數，按照8%的比例繳納基本醫療保險費。

（二）靈活就業人員：依據自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60％確定繳費基數，按照8%的比例繳納基本醫療保險費。

七、個人賬戶管理

   答：（一）在職職工：在職職工依據自治區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資60％-300%確定繳費基數，參保職工個人按2%繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶。

（二）退休人員：2022年1月1日起符合條件的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入資金。劃入額度按照個人賬戶改革當年兵團基本養老金平均水平的2％確定（80元/月）。

    （三）靈活就業人員：靈活就業人員按照單位繳費費率繳費，納入門診共濟保障范圍，繳費期間不設個人賬戶。

（四）公務員補助資金：公務員醫療補助資金計入職工醫保個人賬戶，仍按照《新疆生產建設兵團國家公務員醫療補助暫行辦法》（新兵辦發〔2001〕23號）相關規定執行。

八、門診共濟個人賬戶使用范圍

答：（一）在定點門診、定點零售藥店購藥就診應由個人承擔的費用

參保人員本人及其配偶、父母、子女等家庭 成員在定點醫療機構就醫購藥發生的由個人承擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人承擔的費用。

（二）繳納醫療保險費

參保人員本人參加職工大額醫療費用補助、長期護理 保險的費用，參保人員配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的費用。

九、門診共濟家庭怎么備案？

答：職工基本醫療保險參保人員的個人賬戶資金可以實行配偶、父母、子女等家庭成員共濟，由參保人員本人向醫保經辦機構進行共濟人員備案，并簽署個人賬戶家庭成員共濟承諾書和資金使用授權書。

鏈接：兵團職工基本醫療保險門診共濟保障政策