_______________師市醫療保障局

詢問筆錄

時間：      年   月   日   時   分至       年   月   日   時   分

詢問地點：                                                      

被詢問人：        性別：      身份證號碼：                      

工作單位：                                聯系電話：            

住址：                                                          

詢問人：             、            記錄人：                    

執法人員表明身份、出示證件及被詢問人確認的記錄：執法人員（問）：我們是師市醫療保障局的行政執法人員             、           ，這是我們的執法證，編號                     、                         ，請過目確認：                                                        。

今天我們依法進行檢查并了解有關情況，你應當配合調查，如實回答詢問和提供材料，不得拒絕、阻礙、隱瞞或者提供虛假情況。全部詢問將記入書面詢問筆錄。如作虛假陳述的，將視情節輕重承擔相應的法律責任，是否清楚？如果你認為調查人與本案有利害關系，可能影響公正辦案，可以申請回避，并說明理由。你有權對本次調查詢問提出陳述、申辯。

請確認：                                                        

詢問內容：                                                       

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