談到慢性病，恐怕大多數人對它的危害性沒有太多概念，但慢性病卻是影響現代人生命健康中最為活躍的因素之一，做好慢性病的防控非常重要。

 第一師醫院醫共體在全面推進緊密型縣域醫共體建設基礎上，建立健全涵蓋“防、篩、管、治、康”的全鏈條慢性病管理體系，全方位、全角度保障轄區內居民身體健康，讓慢性病患者不再有“慢”煩憂。

規范“管” 阻斷慢病“發展線”

“大媽，最近血壓正常嗎，按時吃藥了嗎？”“大爺，最近血糖正常嗎，天氣冷了，注意保暖，體檢后，再給你調整一下用藥。”這是四團永寧鎮十二連家庭醫生熱艷古麗·薩力入戶為老年人和慢性病患者健康體檢隨訪的一幕。

    第一師醫院醫共體總院建立了“總院專家—分院家庭醫生—連隊衛生員”的三級疾病預防控制體系，組建以心血管病科、內分泌風濕免疫科等7個學科專家為支撐團隊，6個分院組建家庭醫生簽約團隊53個。總院專家團隊緊密對接各分院，采取現場和線上相結合的方式，對各個家庭醫生團隊予以技術指導和幫扶，打造出一支高質量的慢性病醫療服務隊伍，為轄區群眾提供優質、高效、全生命周期的慢性病服務。同時，第一師醫院醫共體總院依托中組部“組團式”醫療援疆優勢資源和遠程醫療服務團隊，讓慢性病患者足不出戶，便能享受到省級醫院的醫療資源。

    第一師醫院黨委書記管永虎介紹：“截至目前家庭醫生簽約98388人，簽約率達98.64%，重點人群簽約率達99.2%，家庭醫生簽約服務平均滿意度達90.03%。醫共體總院從早期篩查、早期診斷、早期治療、全程管理四方面著手，強化基層醫院綜合防治能力的提升。”

超前“防” 鑄就慢病“防火墻”

 “康醫生，前天我在醫院慢性病篩查點測量血壓為高壓145、低壓95。這兩天，連著又在你這測血壓還是高，我這是不是得了高血壓呀？”三團光明路社區居民陳博說。

 “像你這種非同日3次血壓測量收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱，可以確定就是高血壓了，得趕緊用上降壓藥，先把血壓控制好，避免出現并發癥。”家庭醫生康紅麗說。

 日前，陳博被確診高血壓。當即，康紅麗與陳博簽訂《家庭醫生簽約服務協議書》，建立高血壓專項檔案，并錄入慢性病管理系統。按照國家基本公共衛生服務相關要求，后續康紅麗將為陳博提供用藥指導、健康咨詢和定期跟蹤隨訪等服務。

 精準找到慢性病患者，才能確定服務對象。三團分院抓住全民健康體檢的時機，開展慢性病篩查，織密慢性病“防控網”。2024年，完成全民健康體檢19470人，篩查出高血壓2172人、糖尿病753人，精準掌握了全團慢性病患者及高危人群相關信息，實施“慢性病篩查-風險評估-制定干預方案-實施干預-隨訪-再評估”的閉環健康管理。

 第一師醫院公共衛生科開展的一項慢性病相關課題研究顯示，轄區慢性病患病人群主要集中在55至64歲，患者對高血壓、糖尿病早期癥狀不夠重視，自我管理意識較弱。

 第一師醫院公共衛生科主任騰雪飛介紹，第一師醫院醫共體實施“名醫+宣教、公衛+宣教、巡診+宣教、媒體+宣教”四教同步的宣教模式，積極引導群眾由“治病”向“防病”轉變。目前，轄區人群慢性病知識知曉率達90%。

科技“管” 阻斷慢病“發展線”  

    第一師醫院醫共體總院和五團分院、三團分院實時抓取住院、體檢、門診“三高”和“六病”患者信息，邀約患者至MMC管理中心完成指標采集。

    黃女士今年60歲，2020年通過體檢查出糖尿病，這幾年來一直積極配合治療。今年，加入第一師醫院國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）后，黃女士的血糖一直控制得很平穩。“我覺得MMC管理中心最好的地方，就是規范管理。”黃女士說道。

    黃女士介紹，只需掛一次號，10分鐘左右的時間，就能在管理中心完成所有糖尿病相關的并發癥檢查，避免了傳統診療模式，需要多次往返于各個檢查區和診室的繁瑣檢測流程，大大節省了時間和體力。最重要的是，每隔3個月就會收到短信或電話，提醒她去醫院復查，甚至可以提前預約門診。“除了定期通知患者復查，在院外，患者也可以通過手機等移動終端，上傳血壓、血糖等檢測數據，方便醫生及時了解患者的相關指標，為患者調整處方意見。”內分泌風濕免疫科副主任李佐紅補充道。

    李佐紅介紹，MMC管理中心運行以來，運用先進的診療設備與互聯網技術，對患者病情、病史、日常行為、用藥等情況進行評估，針對患者存在的代謝、并發癥問題進行早診斷、早防治和規范化綜合管理。

    慢性病管理，基層先行。第一師醫院醫共體總院依托兵團慢性病防治融合示范區信息化試點工作，以一團二十四連和五團一連為試點單位，打通醫療和公共衛生信息系統，促進公共衛生和醫療服務領域信息共享和業務協同。 

  下一步，第一師醫院將大力推廣公共衛生和醫療工作緊密結合的模式，推進醫共體內公共衛生和臨床醫療隊伍、資源、服務、信息融合，形成總院統籌負責、分院具體實施、公共衛生主動融入的工作格局，以疾病地圖促進精準預防，促進“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉變。

(文/楊陽 江珊 胡珺 圖/黃葉葉 胡珺 張青曉)