《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》的通知的政策解讀

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，進一步提高參保人員的用藥保障水平，按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》及《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》要求，國家醫保局、人力資源社會保障部組織調整并制定了《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》（以下簡稱《2023年藥品目錄》），現予印發，請遵照執行。現就有關事項通知如下：

一、及時做好支付范圍調整

各地要嚴格執行《2023年藥品目錄》，不得自行調整目錄內藥品品種、備注和甲乙分類等內容。要及時更新信息系統和數據庫，將新增的藥品按規定納入基金支付范圍，調整“備注”內容的藥品要更新支付范圍，調出的藥品要同步調出基金支付范圍，并及時在智能監管子系統中進行維護，加強基金監管。

二、規范支付標準

協議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執行全國統一的醫保支付標準，本次調整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其中選價格作為支付標準，各統籌地區根據基金承受能力確定其自付比例和報銷比例。對于確定了支付標準的競價藥品和國家集采中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格由醫保基金和參保人員分擔。鼓勵將同通用名下價格不高于支付標準的競價藥品和國家集采中選藥品優先納入定點醫療機構和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優先使用，減輕患者負擔。

協議期內，若談判藥品或競價藥品存在《2023年藥品目錄》未載明的規格需納入醫保支付范圍的，應由企業向國家醫保局提出申請，國家醫保局將根據協議條款確定支付標準后，在全國執行。協議期內如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網價格不得高于談判確定的同規格醫保支付標準。省級醫保部門可根據市場競爭情況、同通用名藥品價格等，調整該藥品的醫保支付標準。協議期內談判藥品或競價藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價的，省級醫保部門可按相關規定調整藥品醫保支付標準。

《2023年藥品目錄》中醫保支付標準有“*”標識的，各地醫保和人力資源社會保障部門不得在公開發文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫保支付標準。

三、扎實推動目錄藥品落地

《2023年藥品目錄》自2024年1月1日起正式執行。《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》（醫保發〔2023〕5號）同時廢止。

各省、自治區、直轄市藥品集中采購機構要在2023年12月底前將談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網。談判藥品的掛網價格不高于支付標準；參與目錄準入競價的企業，在支付標準有效期內，其競價藥品掛網價格不高于參與競價時的報價（具體企業、藥品及報價另行通知）。

省級醫保部門要按照《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫保發〔2021〕28號）和《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》（醫保函〔2021〕182號）要求，提升“雙通道”工作管理的規范化、精細化水平。及時更新本省納入“雙通道”和單獨支付的藥品范圍，與新版目錄同步實施。要充分考慮患者用藥延續性和待遇穩定性，原則上不得以談判藥品轉為常規目錄管理為理由將其調出“雙通道”和單獨支付范圍。鼓勵各地積極探索通過“雙通道”渠道提升罕見病用藥供應保障水平的有效模式。規范“雙通道”藥店準入程序，進一步提升農村地區、偏遠地區和經濟欠發達地區“雙通道”藥店的覆蓋率。要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制，進一步推動“雙通道”處方流轉電子化。

省級醫保部門要繼續完善談判藥品落地監測機制，按要求定期向國家醫療保障局反饋《2023年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況。

各地醫保部門要會同有關部門，指導定點醫療機構合理配備、使用目錄內藥品，可結合醫療機構實際用藥情況對其年度總額做出合理調整。要加強醫保定點醫療機構、工傷保險協議醫療機構和工傷康復協議機構協議管理。要將醫療機構合理配備使用《2023年藥品目錄》內藥品的有關要求納入協議，積極推動新版目錄落地執行。

四、規范民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片的管理

各省級醫保部門要按照《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》要求，完善程序、細化標準、科學測算，把符合臨床必須、價格合理、療效確切等條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片等納入基金支付范圍。具備條件的地區，可同步確定醫保支付標準。同時建立動態調整機制，及時將不符合條件的藥品調出支付范圍。

《2023年藥品目錄》落地過程中，遇有重大問題及時反饋國家醫保局、人力資源社會保障部。

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