《醫療保障基金使用監督管理條例》 政策解讀

1.《條例》的出臺背景

?醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，監管形勢較為嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫保基金監管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》要求，強化醫保基金監管法治及規范保障，制定醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法。制定專門行政法規，以法治手段解決醫療保障基金使用監督管理中的突出問題，是十分必要的。

2.《條例》的適用范圍包括哪些

《條例》第二條規定“本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。”第四十九條規定“職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。”據此，基本醫療保險(含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金適用本《條例》;職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助參照本《條例》;居民大病保險資金按照國家有關規定執行。

3.《條例》對基金使用各相關主體提了哪些要求

《條例》明確了基金使用相關主體的職責，包括醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員等。一是醫療保障行政部門應當依法組織制定醫療保障基金支付范圍。二是醫療保障經辦機構建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，規范服務協議管理。三是定點醫藥機構加強內部管理，提供合理、必要的醫藥服務，保管有關資料、傳送數據和報告監管信息。四是參保人員持本人醫療保障憑證就醫、購藥，按照規定享受醫療保障待遇。五是禁止醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。

4.《條例》在健全監督體制、強化監管措施方面，作了哪些規定?

一是構建政府和醫療保障等行政部門的行政監管、新聞媒體輿論監督、社會監督、行業自律相結合的監督體制，暢通社會監督渠道，織密扎牢醫療保障基金使用監督管理的制度籠子。二是建立醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協調、案件移送等監管合作機制。三是要求國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，制作并定期修訂服務協議范本。四是規定大數據智能監控、專項檢查、聯合檢查、信用管理等監管形式。五是規范醫療保障行政部門監督檢查的措施及程序。

5.對騙保等違法行為的懲處，《條例》作了哪些規定

《條例》針對不同違法主體、不同違法行為分別設置了法律責任。一是對醫療保障經辦機構違法的，責令改正、責令退回、罰款、給予處分。二是對定點醫藥機構一般違法行為，責令改正、約談負責人、責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務;對定點醫藥機構違反管理制度的，責令改正、約談負責人、罰款;對定點醫藥機構騙保的，責令退回、罰款、責令定點醫藥機構暫停相關責任部門一定期限的醫藥服務、解除服務協議、吊銷執業資格;造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予限制從業、處分。三是個人違法的，責令改正、責令退回、暫停其一定期限的醫療費用聯網結算、罰款。四是侵占、挪用醫療保障基金的，責令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

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