2020年4月17日，師市醫(yī)療保障局印發(fā)了《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），現(xiàn)將《方案》有關(guān)情況解讀如下。

一、起草背景

　為貫徹落實國家、兵團醫(yī)保局有關(guān)文件精神，切實管好醫(yī)保基金這一百姓“救命錢”，提高醫(yī)保基金使用效率，增強人民群眾的醫(yī)保獲得感、幸福感。根據(jù)國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)2020年醫(yī)療保障工作要點的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕4號)、《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保函〔2020〕1號)和《關(guān)于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（兵醫(yī)保發(fā)〔2020〕9號）要求，結(jié)合師市實際，以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為重點，制定《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》（師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），會同相關(guān)部門分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為的專項治理工作。

二、主要內(nèi)容

（一）工作目標(biāo)。通過專項治理行動，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)中加大打擊騙取醫(yī)保基金違法違規(guī)行為工作力度，宣傳醫(yī)保相關(guān)法規(guī)政策，強化醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全運行，形成有效的醫(yī)療保障綜合治理氛圍。

（二）工作重點。堅持監(jiān)督檢查全覆蓋與抓重點補短板相合，堅持自查自糾與檢查抽查相結(jié)合；堅持強化外部監(jiān)管與加強內(nèi)部管理相結(jié)合，分類推進醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：重點整治內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用、虛假參保、虛假繳費、違規(guī)拖欠定點醫(yī)療機構(gòu)費用、內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”“內(nèi)外勾結(jié)”的問題。

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu):重點整治掛床住院、誘導(dǎo)住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為。

（三）工作步驟。2020年專項治理工作總體分5個階段

一是動員部署階段。時間安排在4月至5月。下達工作通知，明確工作內(nèi)容，對打擊欺詐騙保工作進行專題部署，嚴(yán)肅工作紀(jì)律，提高經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)識；舉辦培訓(xùn)班，對打擊欺詐騙保工作進行專題部署；加強宣傳，做到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機全覆蓋。

二是自查自糾階段。時間安排在4月至6月。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)對照《方案》開展內(nèi)部（相關(guān)數(shù)據(jù)起止時間為2019年1月1日—2020年5月31日）自查自糾，對自查出的問題逐一進行整改，并將有關(guān)情況上報醫(yī)療保障局。經(jīng)辦機構(gòu)派出稽核檢查隊伍對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店進行一季度工作檢查。醫(yī)療保障局牽頭，多部門參加的聯(lián)合檢查隊伍對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。醫(yī)療保障局出臺相關(guān)工作規(guī)章制度，從源頭上規(guī)范工作程序，杜絕欺詐騙保問題。

三是抽查復(fù)查階段。時間安排在6月至7月。醫(yī)療保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組成工作小組開展專項檢查。對于自查自糾階段確定的重點檢查問題和檢查對象進行調(diào)查核實，同時對一定比例的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展重點檢查。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進行處理；情節(jié)嚴(yán)重的、性質(zhì)惡劣的公開曝光，解除服務(wù)協(xié)議，涉嫌違法犯罪的按規(guī)定移送公安機關(guān)處理。

四是整改“回頭”看階段。時間安排在8月。對專項檢查問題整改情況進行調(diào)查核實，全面落實整改措施，鞏固專項檢查成果。對應(yīng)自查而未自查出的問題、應(yīng)整改而未整改的問題，依據(jù)相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定進行處理，并在一定范圍進行通報。

五是規(guī)范總結(jié)階段。時間安排在9月至11月。根據(jù)國家和兵團醫(yī)療保障局要求，總結(jié)專項治理行動開展情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及相應(yīng)處理進行通報。同時認(rèn)真梳理典型案例，深入剖析醫(yī)保基金監(jiān)管中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制和方法手段的對策措施，形成總結(jié)上報師市醫(yī)療保障局。

（三）工作要求。《方案》提出3個方面要求

一是落實自檢自查。經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)真開展自查工作，于6月15日前按時提交自查報告（含問題清單、整改落實辦法及明確工作責(zé)任人），并確保材料的真實性、完整性（材料需主要領(lǐng)導(dǎo)簽字并加蓋公章）。對自查出的問題逐一進行整改。對工作滯后、失職瀆職的單位和個人嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。

二是嚴(yán)守工作紀(jì)律。國家、兵團醫(yī)療保障局將對各師市自查情況進行抽查復(fù)查。經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)堅持客觀公正、實事求是的原則，嚴(yán)格依法依規(guī)開展專項治理行動，對行動中發(fā)現(xiàn)的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護短。

三是強化長效管理。經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要以開展專項治理為契機，把解決當(dāng)前問題與長遠問題、顯性問題與隱性問題、個性問題與共性問題、治標(biāo)問題與治本問題結(jié)合起來，建立醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機制。

 連接：師市醫(yī)保發(fā)〔2020〕5號.關(guān)于印發(fā)《2020年打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作方案》的通知