為減輕師市高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)居民參保患者門診醫療費用負擔。根據《關于轉發<關于兵團落實居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案〉的通知》(師市醫保發[2020] 1號)精神，將開展實施居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制，現就有關事項通知如下。

  一、保障對象

  符合下列全部條件的參保患者，享受“兩病”門診保障待遇:

  (一)一師居民基本醫療保險的參保人員;

  (二)“一個自然年度內”有三次公立醫院門診診斷經歷或是在一級(公立)以上醫院有一次住院診斷病歷，患有“兩病”確需采取常年藥物治療的;

  (三)未達到一師居民基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準。

  達到居民基本醫療保險門診特殊慢性病鑒定標準的患者，按相關政策享受慢性病門診保障待遇，不重復享受“兩病”規定的門診待遇。

  二、 “兩病”認定標準

  “兩病”的認定標準:高血壓病根據《國家基層高血壓防治管理指南(2017)》等技術規范進行確診，糖尿病根據《國家基層糖尿病防治管理指南(2018)》等技術規范進行確診。認定醫師應嚴格按“兩病”標準進行認定，不得降低認定標準。

  三、“兩病”用藥范圍

  “兩病”用藥范圍:按最新版國家基本醫療保險藥品目錄及《新疆維吾爾自治區、新疆生產建設兵團基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》內保留的按規定調增的乙類藥品執行(詳見附件2).優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標采購中選藥品。

  四、“兩病”待遇保障

  已納入“兩病”門診用藥管理的患者，在二級及以下定點醫療機構門診購藥，對政策范圍內的降血壓、降血糖藥品費用，按以下政策支付:

  (一)不設起付線。

  (二)統籌基金支付比例設定為60% (乙類藥品個人先行自付比例為10%)。

  (三)高血壓患者門診用藥年度內統籌基金最高支付限額為300元，糖尿病患者門診用藥年度內統籌基金最高支付限額為400元。同時患有高血壓和糖尿病的，年度內統籌基金最高支付限額累計計算、分開使用。

  “兩病”患者門診用藥年度內統籌基金最高支付限額與住院不合并計算，個人自付部分的藥品費用不計入大病保險及醫療救助報銷范圍。

實行“兩病”門診用藥長處方制度，“兩病”患者降血壓、降血糖治療每次門診處方用藥量不超過1個月，保障患者用藥需求，避免重復開藥。

  四、申請認定

  凡一師居民醫保參保人員，患有“兩病”確需采取藥物治療的，本人持社會保障卡到參保地的定點醫療機構(不含民營醫療機構)，由師屬公立醫院醫師根據“兩病”認定標準進行認定，符合標準的填寫《一師居民醫保“兩病”認定表》(一式二份)，醫院醫保辦于每月底前將“兩病”患者《認定表》及相關資料交轄區社保所進行審核，社保所將審核結果予以公示，公示期為5個工作日，公示期滿無異議的由社保所將符合標準的錄入醫保信息系統，社保局醫保科進行復審確認。

  有既往史的患者(“一個自然年度內")可提供診斷證明、門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告單等相關資料進行認定。

  認定醫師是指在編且已具有主治醫師及以上職稱的醫師。“兩病”患者可隨時申請認定，認定通過后，于次月起享受待遇。

  五、費用結算

  統籌區內居住人員，在師內二級及以下定點醫療機構發生的藥品費用實行即時結算，屬于個人負擔部分，由患者與定點醫療機構結算，應由統籌基金支付的部分，由社保經辦機構按月與定點醫療機構結算，醫療機構結算時需提供醫療機構對賬單。

  已辦理異地居住備案的參保人員，在居住地已開通異地聯網結算的二級及以下定點醫療機構發生的藥品費用實行即時結算。

  非本人原因造成未能聯網結算的醫療費用由個人全額墊付，回參保地社保經辦機構審核報銷，報銷時提供以下材料:門診發票、費用清單、社保卡復印件。

 “兩病”患者在二級及以下定點醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由居民醫保統籌基金支付。

  六、其他

  “兩病”門診用藥實行定點醫療機構就診管理，原則上在二級及以下定點醫療機構就醫，定點醫療機構根據病種及《支付標準》合理用藥。

  社保經辦機構要完善醫保定點《服務協議》，將“兩病”門診用藥保障服務納入協議管理。

  以上通知內容，自2020年1月1日起開始施行。