國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。

《意見》指出，為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，制定《意見》。

《意見》提出，要以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。《意見》從五個(gè)方面提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。

一是增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，可適當(dāng)向退休人員傾斜。逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障。同步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。支持參保人員持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)《意見》實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

三是規(guī)范個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。依法規(guī)范不屬于醫(yī)保保障范圍的支出。

四是加強(qiáng)監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

五是完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

《意見》要求，各省級(jí)人民政府要高度重視，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)，在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際，細(xì)化政策規(guī)定，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。要注重宣傳引導(dǎo)，準(zhǔn)確解讀政策，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，積極主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。

相關(guān)鏈接：國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見