第一師十團浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

新疆兵團阿拉爾醫院建設項目“8·3”一般

機械傷害事故調查報告

2024年8月3日12時40分許，中***公司有限公司（中***集團阿拉爾工程有限公司聯合承建）承建的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院新疆兵團阿拉爾醫院建設項目，1名工人操作剪叉式高空作業平臺安裝排煙管二次緊固螺絲時失誤，頭部被卡在平臺護欄與排煙風管之間，經搶救無效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，經師市批準，成立了由師市住建局為牽頭單位，師市公安局、人社局、應急管理局、總工會為成員單位的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院新疆兵團阿拉爾醫院建設項目“8·3”機械傷害一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請師市紀委監委和阿拉爾墾區人民檢察分院委派工作人員參加，開展此起事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和科學分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議和事故防范整改措施。

經調查認定，該起事故是一起因工人安全意識不足，在剪叉式高空作業平臺升降過程中將頭部伸出安全護欄外，操作失誤造成的一般機械傷害生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）工程項目概況

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院新疆兵團阿拉爾醫院建設項目（以下簡稱邵逸夫阿拉爾醫院項目），總投資74922萬元，總建筑面積123000平方米。該項目2022年7月7日獲得可行性研究報告批復；2022年9月2日獲得初步設計批復；2022年9月19日辦理《建設用地規劃許可證》；2022年11月22日辦理《建設工程規劃許可證》；2023年7月26日辦理《建設工程施工許可證》。

EPC總承包聯合體牽頭單位為：中***公司集團有限公司（以下簡稱中***公司），聯合體成員為：中***公司集團阿拉爾工程有限公司（以下簡稱中***公司）、中國***有限公司（設計單位），簽約暫定合同價為65485.9974萬元，合同約定工期為2022年10月8日至2024年10月6日；中標的監理單位為***咨詢集團有限公司（以下簡稱***咨詢公司），合同約定服務期為2022年10月8日至2024年10月6日。

（二）事故相關單位概況

1.建設單位——浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院新疆兵團阿拉爾醫院（以下簡稱邵逸夫阿拉爾醫院）

邵逸夫阿拉爾醫院前身為新疆生產建設兵團第一師阿拉爾醫院，始建于1958年，單位類型為：事業單位，法定代表人：蔡**，住所為***號，統一社會信用代碼：129**************3，屬于第一師阿拉爾市事業單位，宗旨和業務范圍：主要提供醫療救治、保健康復、教學科研和衛生緊急救援等服務。
    2.總承包牽頭單位——中***公司

中***公司隸屬國務院國資委下屬的中國***公司股份有限公司，公司成立于2001年11月5日，公司類型為：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：莊**，注冊資本金為：203800萬元整，公司住所為********號，營業期限為2001年11月5日至2030年9月24日，統一社會信用代碼：91***************N。

總承包聯合承建單位：中***公司

公司成立于2020年12月2日，公司類型為：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：蓋*，注冊資本金為：10000萬元整，公司住所為***號，營業期限為長期，統一社會信用代碼：91***************N。

資質類別及等級：建筑工程施工總承包壹級，有效期至2028年12月22日。

消防分包單位：通州***集團公司（以下簡稱通州***公司）

通州***公司成立于1958年12月1日，公司類型為：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：張**，注冊資本金為：51631.9萬元，公司住所為***號，營業期限為長期，統一社會信用代碼：91***************N。

資質類別及等級：消防設施工程專業承包壹級、建筑機電安裝工程專業承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、建筑裝飾裝修工程專業承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級等。

3.監理單位——***咨詢公司

公司成立于2001年8月22日，公司類型為：有限公司（自然人投資或控股），法定代表人王*，注冊資本為30000萬元整，公司住所為***室，營業期限為長期。經營范圍：水利工程建設監理；建設工程監理；地質災害治理工程監理；公路工程監理；水運工程監理；單建式人防工程監理等，統一社會信用代碼：91***************R。資質類別及等級為工程監理綜合資質，有效期至2028年12月22日。

（三）合同簽訂情況

2022年11月16日，第一師衛健委與中***公司簽訂《建設工程施工合同（示范文本）》，2023年5月簽訂補充協議，建設單位變更為邵逸夫阿拉爾醫院。

2022年11月17日，第一師衛健委與***咨詢公司簽訂《建設工程監理合同》，2023年5月簽訂補充協議，建設單位變更為邵逸夫阿拉爾醫院。

2023年6月中***公司與通州***公司簽訂消防工程分包合同。

（四）事故發生單位安全管理情況

中***公司于2022年7月8日取得由新疆生產建設兵團住房和城鄉建設局頒發的《安全生產許可證》（編號：（新）JZ安許證字***），許可范圍為建筑施工，有效期至2025年7月8日。

    中***公司法定代表人為蓋*；

中***公司阿拉爾公司副總經理為李**，主持工作；

邵逸夫阿拉爾醫院項目項目經理為王**，一級建造師，證書編號：甘*************4/甘建安*******，自2022年10月起至今擔任該項目項目經理；

項目書記兼常務副經理為張*；

項目總承包單位安全總監為趙**，證書編號：兵團建安*****，有效期至2027年5月22日；

項目總承包單位安監部部長為鄭**，證書編號：兵團建安*****，有效期至2027年4月30日；

項目總承包單位安全員韓**，證書編號：兵團建安*****，有效期至2027年4月23日；

項目總承包單位安全員張**，證書編號：新建安*****，有效期至2027年4月22日；

項目總承包單位安全員李萬霆，證書編號：兵團建安*****，有效期至2024年12月6日；

消防分包單位項目經理為瞿**，一級建造師，證書編號：蘇*****，自2023年9月起至今擔任該項目消防分包項目經理；

消防分包單位現場負責人曹*，無相關職業資格證書；

消防分包單位項目安全員吳*，證書編號：蘇建安*****，有限期至2026年9月21日；

消防分包通風班組組長為楊**。

經核查，中***公司已建立健全安全生產責任制及安全生產規章制度，現場配備安全管理人員滿足要求，已對分包單位人員進行三級安全教育、班前教育，但存在教育不到位，效果不佳，走過場等現象。

通州***公司現場安全管理人員安全意識淡薄，未能及時發現工人違規操作剪叉式高空作業平臺，安全風險分級管控不嚴不實，安全員等管理人員對項目各班組每日施工作業點位巡視不及時、時間間隔長，對安全風險研判分析不足，無法及時對風險采取相應的管控措施。

（五）事故發生經過

2024年8月3日上午7時50分許，吳**（死者）接受消防專業分包單位班前教育后，消防分包通風班組組長楊**安排其至發熱門診樓負一層區域操作剪叉式高空作業平臺進行排煙風管螺絲二次緊固作業。

10時許，楊**檢查現場各部位施工情況，吳**施工部位情況正常。

12 時40分許，班組長楊**巡檢至吳**工作區域，發現吳**頭部被卡在剪叉式高空作業平臺護欄與排煙風管之間，立即手動控制降低平臺，吳**昏倒在平臺內，右側臉頰已變形，嘴角在流血。12時45分許，楊**跑至首層地面（地下室無網絡信號）電話通知消防分包現場負責人曹*。12時48分許，曹*到達事故現場查看情況后跑至首層地面撥打120急救電話，后又電話通知總承包單位常務副經理張*，12時50分許，張*到達事故地點進行指揮救援并電話通知公司副總經理李**，同時曹*電話通知消防分包項目經理瞿**。

13時08分許阿拉爾醫院救護車到達現場并撥打110報警，經診斷，吳**意識喪失，大動脈搏動消失，遂立即予搶救，13時28分許，救護車到達阿拉爾醫院急診科，繼續予以搶救，經搶救87分鐘后，宣告搶救無效報死亡，死亡時間為2024年8月3日14時58分。

（六）現場勘查情況

經現場勘驗，事發地位于邵逸夫阿拉爾醫院項目發熱門診樓負一層東南角，施工部位高度3.1米，地面已硬化，照明條件滿足施工需求，死者吳**操作剪叉式高空作業平臺進行作業，平臺已進場檢驗合格、日常維護保養正常，權屬消防分包單位。

（七）人員傷亡和直接經濟損失情況

本起事故造成1人死亡，直接經濟損失149.1萬元。

死亡人員信息：吳**，男，漢族，54歲，身份證號碼：6****************6，戶籍地：陜西省***組，現住址：新疆阿拉爾市***。

二、事故應急處置情況

（一）事故信息報告情況

2024年8月3日13時08分許，阿拉爾醫院向110報警，科克庫勒派出所接到報警電話后第一時間趕往事故現場進行調查，13時30分許，中***公司副經理李**趕往科克庫勒派出所配合調查事故有關情況。

師市應急管理局、住建局接到事故報告后，立即趕赴事發現場進行現場勘查。8月13日，經請示師市批準同意，成立了“8·3”事故調查組，依法開展事故調查。

（二）事故現場應急處置情況

12 時40分許，班組長楊**發現吳**頭部被卡在平臺護欄與排煙風管之間，立即手動控制降低平臺，吳**昏倒在平臺內。12時48分許，曹*到達事故現場查看情況后跑至首層地面撥打120急救電話，后又電話通知總承包單位常務副經理張*，12時50分許，張*到達事故地點進行指揮救援，同時曹*電話通知消防分包項目經理瞿**。

經核查，到達事故現場的人員因擔心吳**遭受二次傷害均未采取急救措施。

（三）醫療救治及善后情況

13時08分許阿拉爾醫院救護車到達現場立即予以搶救，13時28分許，救護車到達阿拉爾醫院急診科，繼續搶救。經搶救87分鐘后，宣告搶救無效報死亡。

事故發生后，通州***公司立即牽頭成立善后處置專班，由曹*負責對接死者親屬協商善后事宜。截止8月7日，該事故善后處置工作已完成，取得家屬諒解并簽訂《死亡賠償協議書》，死者遺體于8月8日火化。

（四）事故應急處置評估

楊**發現吳**受傷后，立即手動控制降低平臺，吳**昏倒在剪叉式高空作業平臺內。曹*、張*等人到達現場后因無法判斷吳**受傷情況，撥打120急救電話后，未采取相應急救措施。該起事故的現場救援存在未啟動應急響應，未配備應急救援醫療設備等問題。

師市應急管理局、住建局、公安局在接到事故報告后，立即啟動應急響應趕赴現場，統籌做好善后處置、家屬安撫、信息報告等工作。該起事故善后處置得當，未出現負面輿情和其他影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

通過現場勘查，對相關人員進行詢問，認定事故的直接原因是：作業人員吳**自我保護意識薄弱，對施工現場存在的安全風險識別能力不足，違反《建設工程安全生產管理條例》第三十三條^[]規定，未按操作規程操作剪叉式高空作業平臺，在平臺升降過程中違規將頭部伸出安全護欄外，操作不當導致被機械擠壓傷害是事故發生的直接原因。

（二）排除其他因素可能

通過事故現場勘查、調查詢問和綜合分析，現場無突發災害及其他影響因素，排除自殺和他殺的可能。

四、事故有關單位主要問題

（一）通州***公司

一是通州***公司作為項目消防分包單位，現場安全管理職責履行不到位，安全管理人員對各班組每日施工作業點位巡視不及時、時間間隔長，未能在施工作業前發現隱患部位，未能及時發現并糾正吳**的違章作業行為。

二是通州***公司對班組安全教育不到位，存在走過場現象，導致吳**違規使用機械設備，不能準確判斷相關隱患風險。

（二）中***公司

一是中***公司對項目隱患問題排查不深、不細、不實，對第一師阿拉爾市建設工程質量安全監督站（以下簡稱第一師質監站）下發的《整改通知書》沒有緊盯問題整改落實，致使隱患問題長期存在。

二是中***公司對項目安全風險分級管控不嚴不實，安全管理人員未對分包單位形成有效的管理措施，對項目部及分包單位安全教育情況監管不到位。

（三）***咨詢公司

***咨詢公司作為項目的監理單位，在監理過程中未認真履行監理職責，未及時對項目安全隱患問題進行排查與巡視，未及時要求施工單位進行問題整改，違反《建設工程安全生產管理條例》第十四條第二款^[]規定，對施工現場失管失察。

（四）邵逸夫阿拉爾醫院

邵逸夫阿拉爾醫院作為項目建設單位，未認真履行建設單位安全管理職責，對項目隱患排查治理不到位，對質監站下發的《整改通知書》未緊盯施工單位整改落實。

（五）第一師質監站

第一師質監站履行監督職責不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第六十五條第一款第（二）項^[]規定，對邵逸夫阿拉爾醫院項目下發的《整改通知書》未及時督促報送整改情況，沒有進行有效監督及執法。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任的人員

吳**，邵逸夫阿拉爾醫院項目消防分包通風班組工人，未按操作規程操作剪叉式高空作業平臺，在平臺升降過程中將頭部伸出安全護欄外，操作失誤導致被機械擠壓傷害，對事故發生負有直接責任。鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予責任追究。

（二）對事故相關責任單位的行政處罰建議

1.通州***公司，作為項目消防分包單位，對安全風險分級管控不嚴不實，安全員等管理人員對項目各班組每日施工作業點位巡視不及時、時間間隔長，對安全風險研判分析不足，無法及時對風險隱患采取相應的管控措施。依據《建筑施工企業安全生產許可證管理規定實施意見》第二十五條^[]規定，建議江蘇省住建廳對通州***公司安全生產條件進行復查；依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

2.中***公司，作為項目總承包成員單位，與消防分包簽訂合同，未對分包單位進行有效的監督管理，未對項目隱患問題進行根治整改，導致事故隱患長期存在直至事故發生，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

3.***咨詢公司，未嚴格履行監理職責，未及時要求施工單位整改相關問題、消除事故隱患，對施工現場存在失管失察，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（二）項^[]規定，建議由師市建設行政主管部門依法給予處罰。

4.邵逸夫阿拉爾醫院作為項目建設單位，未認真履行項目建設單位安全生產責任，對項目隱患排查治理不到位，建議由師市衛健管理部門在全師范圍內給予通報。

5.第一師質監站履行監督職責不到位，建議由師市建設行政主管部門約談主要負責人。

（三）對事故相關責任人員的行政處罰建議

1.蓋*，中***公司法定代表人，未認真履行主要負責人安全生產管理職責，對中***公司違法行為承擔主要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

2.李**，中***公司副總經理，主持中***公司工作，對中***公司違法行為承擔重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

3.王**，邵逸夫阿拉爾醫院項目項目經理，長期未在崗履職，未認真執行項目實名制管理，對項目隱患排查治理不到位，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條^[]規定，建議由師市建設行政主管部門依法給予處罰。

4.瞿**，邵逸夫阿拉爾醫院項目消防分包項目經理，對項目隱患排查治理不到位，對消防分包的安全生產工作總體監督不力，未對施工班組進行有效的安全教育培訓、交底，對事故發生負有直接領導責任。依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條^[]規定，建議由師市建設行政主管部門依法給予處罰。

5.曹*，邵逸夫阿拉爾醫院項目消防分包駐現場實際負責人，未能有效落實安全生產教育和培訓；未能按要求及時檢查施工現場的安全生產狀況，對現場存在的生產安全事故隱患未及時排查。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）、（六）項^[]規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

6.石**，邵逸夫阿拉爾醫院項目總監理工程師，未及時要求施工單位整改相關問題、消除事故隱患，對施工現場失管失察，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條^[]規定，建議由師市建設行政主管部門依法給予處罰。

7.張*，邵逸夫阿拉爾醫院執行院長，代為行使法定代表人職責，未落實安全隱患排查治理工作機制，督促、檢查項目的安全生產工作，未能及時消除施工現場的生產安全事故隱患，建議由師市衛健管理部門在全師范圍內給予通報。

8.張**，邵逸夫阿拉爾醫院總務科科長，建設單位項目負責人，未認真履行項目負責人崗位職責，對項目隱患排查治理不到位，對質監站下發的《整改通知書》未緊盯施工單位整改落實，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款^[]規定，建議由師市應急管理部門依法給予處罰。

9.張*、趙**、鄭**、韓**、張**、李**中***公司邵逸夫阿拉爾醫院項目安全管理體系組成人員，建議由中***公司依照公司相關規章制度對其進行處理。

10.吳*、楊**，通州***公司邵逸夫阿拉爾醫院項目施工管理體系人員，建議由通州***公司依照公司相關規章制度對其進行處理。

11.吳**、張*、姜**、張**、溫***，**咨詢公司邵逸夫阿拉爾醫院項目監理管理體系人員，建議由***咨詢公司依照公司相關規章制度對其進行處理。

12.吳*，第一師質監站監督員，建議其向師市住建局做出深刻檢討。

六、事故整改和防范措施

為認真吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故的發生，提出如下整改措施和建議：

（一）牢固樹立安全發展理念，堅決守住安全生產紅線。各單位要進一步提高思想認識，深入學習貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神，認真貫徹落實安全生產“十五條硬措施”，切實加強勞務派遣和靈活用工人員安全管理，始終堅持人民至上、生命至上理念，增強安全防范治理能力，全面提高安全管理水平。

（二）通州***公司要深刻吸取事故教訓，警鐘長鳴，組織開展事故通報和警示教育，提高全員安全意識，強化對作業現場的危險源辨識。同時，嚴格落實隱患排查治理制度，及時排查消除各類安全事故隱患，提高作業人員的憂患意識，開展有針對性的作業培訓，特別是機械設備的組拆、維保、操作等方面，確保作業人員熟悉相關操作規程、現場作業風險及防范措施，嚴防類似事故的再發生。

（三）中***公司要深刻吸取事故教訓，加強對分包單位的管理，履行好總承包單位的安全管理職責，嚴格落實安全生產相關規定，進一步加強安全生產管理工作。特別是現場作業前要確保作業人員、監護人員對每一項作業流程，每個風險點、相對應的防范措施要技術交底到位，防止事故的發生。

（四）各項目參建單位要認真貫徹落實《師市房屋市政工程安全生產治本攻堅三年行動實施方案（2024年-2026年）》，切實履行各自安全職責，細化責任，強化對施工現場的風險管控、安全監護和隱患排查，加強進場作業人員的三級安全教育培訓工作，禁止特種作業人員無證上崗，尤其是監理單位，要嚴格按照監理實施細則開展監理工作，對危大工程、危險作業按照有關規定進行旁站監督，對施工過程中發現的重大事故隱患嚴格按規定及時報告建設單位和有關主管部門。

（五）師市住建局要履行好行業安全生產監管職責，全面深入細致地開展一次隱患排查治理和“打非治違”工作，杜絕無證上崗行為，切實采取措施，摸清底數，加強安全生產法律法規的宣傳教育，督促企業建立健全安全生產管理制度和安全生產責任體系，組織員工安全生產教育培訓，保障安全投入，依法落實企業主體責任，防止類似事故再次發生。