2025年11月5日6時(shí)19分許，阿拉爾市恒景源新材料有限公司在紙張復(fù)卷的過程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失71.18萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)第一師阿拉爾市人民政府批準(zhǔn)，成立了由師市應(yīng)急管理局牽頭，公安局、經(jīng)開區(qū)、人社局、總工會(huì)派員參加的阿拉爾市恒景源新材料有限公司“11·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）；同時(shí)，邀請(qǐng)師市紀(jì)委監(jiān)委、第一師檢察分院派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱取證、詢問談話、觀看錄像和研究討論，查明了事故發(fā)生經(jīng)過，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，阿拉爾市恒景源新材料有限公司“11·5”一般機(jī)械傷害事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程貿(mào)然靠近高速運(yùn)轉(zhuǎn)且防護(hù)缺失的復(fù)卷機(jī)前清理堆積的引紙紙條，企業(yè)主體責(zé)任缺位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

阿拉爾市恒景源新材料有限公司（以下簡稱恒景源公司），類型：其他有限責(zé)任公司，2025年9月24日法定代表人由李*變更為朱**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91659002MACFA9G03K，注冊(cè)資本：壹仟萬元整，成立日期：2023年4月20日，注冊(cè)地址及實(shí)際經(jīng)營地址：新疆阿拉爾市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)軍墾大道西8955號(hào)，經(jīng)營范圍：一般項(xiàng)目：紙制造；紙制品制造；紙和紙板容器制造；紙制品銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

阿拉爾市恒景源新材料有限公司2025年8月投產(chǎn)，截至2025年11月，公司共有工作人員67名，其中：企業(yè)主要負(fù)責(zé)人為楊**，全面負(fù)責(zé)企業(yè)的生產(chǎn)與安全決策。廠長孫**具體負(fù)責(zé)生產(chǎn)經(jīng)營及安全管理工作。安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人李*協(xié)助主要負(fù)責(zé)人抓安全生產(chǎn)工作。財(cái)務(wù)人員賀*兼任安全員，協(xié)助開展廠區(qū)安全生產(chǎn)工作。企業(yè)建立了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了從主要負(fù)責(zé)人到一線從業(yè)人員的崗位安全職責(zé)；制定了《恒景源新材料有限公司復(fù)卷機(jī)崗位安全操作規(guī)程》，包含復(fù)卷機(jī)操作工崗位職責(zé)、設(shè)備維修工崗位職責(zé)、操作規(guī)程等內(nèi)容，2025年8月18日進(jìn)行了修訂；制定了2025年度教育培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)新入職員工開展了三級(jí)安全教育并進(jìn)行了記錄；編制了《阿拉爾市恒景源新材料有限公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》，包含綜合預(yù)案、火災(zāi)事故、特種設(shè)備事故等2個(gè)專項(xiàng)預(yù)案、生產(chǎn)車間、產(chǎn)品儲(chǔ)存區(qū)域等12個(gè)現(xiàn)場(chǎng)處置方案，明確了組織機(jī)構(gòu)、響應(yīng)分級(jí)和應(yīng)急處置措施；制定了《2025年度應(yīng)急演練計(jì)劃》，開展生產(chǎn)車間火災(zāi)事故、中毒窒息等演練2次；2025年8月29日隱患整改登記3條隱患整改情況。

（三）阿拉爾經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局安全監(jiān)管情況

2025年3月以來，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局委派骨干力量，先后三次赴企業(yè)開展指導(dǎo)幫扶，協(xié)助其推進(jìn)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”及“安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化”建設(shè)工作；截止2025年8月企業(yè)試生產(chǎn)以來，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局對(duì)其開展執(zhí)法檢查1次，共排查出隱患21項(xiàng)，其中明確指出“復(fù)卷機(jī)電機(jī)傳動(dòng)部位未設(shè)置防護(hù)裝置”等具體問題；2025年9月23日，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局召開中秋國慶節(jié)前安全生產(chǎn)警示教育會(huì)議，組織恒景源公司及轄區(qū)內(nèi)共160余家企業(yè)和施工單位學(xué)習(xí)了《德陽羅江四川大元機(jī)電有限公司“6·5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》，并集體觀看了事故警示教育片。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年11月4日21時(shí)許，車間班組長孫**、復(fù)卷機(jī)主操王*、車間操作工孫**、車間切管工尚**、車間打包工劉**、復(fù)卷機(jī)操作工楊**共計(jì)6人當(dāng)值夜班；

11月5日06時(shí)12分10秒，復(fù)卷機(jī)完成本輪紙卷復(fù)卷，復(fù)卷機(jī)主操王*準(zhǔn)備從復(fù)卷機(jī)卸下已完成復(fù)卷紙卷，此時(shí)復(fù)卷機(jī)軋輥未轉(zhuǎn)動(dòng)，右下側(cè)引紙吸入口（距復(fù)卷機(jī)80mm）堆有大量未被吸入的引紙紙條，當(dāng)班車間操作工孫**彎腰手動(dòng)輔助往引紙條口送堆積的引紙紙條；

6時(shí)12分50秒，堆積在復(fù)卷機(jī)右下側(cè)引紙口的引紙紙條被清理完畢；

6時(shí)15分30秒，復(fù)卷機(jī)開始新一輪紙卷復(fù)卷工作；

6時(shí)19分23秒，復(fù)卷機(jī)兩側(cè)引紙紙條吸入口風(fēng)力吸入故障（風(fēng)機(jī)跳頻）；

6時(shí)19分28秒，引紙紙條大量堆積于復(fù)卷機(jī)兩側(cè)引紙紙條風(fēng)口，無法自動(dòng)吸入；

6時(shí)19分32秒，楊**發(fā)現(xiàn)并前往復(fù)卷機(jī)右側(cè)下方，抬起右腿，用右腳大幅度1次、小幅度2次踢開堆積的引紙紙條；同時(shí)，復(fù)卷機(jī)主操王*發(fā)現(xiàn)紙條堆積情況并小跑至復(fù)卷機(jī)左側(cè)，彎腰將堆積的引紙紙條抱拋至一邊，并立即返回復(fù)卷機(jī)操作臺(tái)；

6時(shí)19分45秒，楊**離開復(fù)卷機(jī)右側(cè)下方；

6時(shí)19分55秒，楊**再次發(fā)現(xiàn)引紙紙條堆積情況并返回復(fù)卷機(jī)右側(cè)下方，抬起右腿，大幅度擺動(dòng)右腳踢開堆積紙條，因重心失穩(wěn)，右手觸碰高速運(yùn)轉(zhuǎn)的復(fù)卷機(jī)軋輥，導(dǎo)致右胳膊被復(fù)卷機(jī)軋輥卷入。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于阿拉爾市恒景源新材料有限公司，企業(yè)東側(cè)為阿拉爾市綠海供水有限責(zé)任公司，南側(cè)為南環(huán)路，呈東西走向，西側(cè)為阿拉爾市衡暖建筑材料有限公司，北側(cè)為空地。

圖1阿拉爾市恒景源新材料有限公司平面圖

事故中心位于阿拉爾市恒景源新材料有限公司造紙車間內(nèi)的復(fù)卷機(jī)西側(cè)。阿拉爾市恒景源新材料有限公司正門朝南開，由正門進(jìn)入為公司廠區(qū)，廠區(qū)西側(cè)為辦公樓，呈東西走向，北側(cè)為造紙車間，造紙車間門朝南開，由此門進(jìn)入為造紙車間庫房，庫房內(nèi)堆有多卷紙質(zhì)產(chǎn)品，庫房北側(cè)為造紙車間的生產(chǎn)車間，生產(chǎn)車間內(nèi)緊鄰北側(cè)墻壁為造紙機(jī)，造紙機(jī)南側(cè)為復(fù)卷機(jī)，復(fù)卷機(jī)東側(cè)為控制室，西側(cè)為水泥地面。

圖2 阿拉爾市恒景源新材料有限公司造紙車間平面圖

事故復(fù)卷機(jī)呈東西向布置，由退紙架裝置、機(jī)架組合、傳動(dòng)裝置、支撐輥裝置、可調(diào)活動(dòng)弧形輥裝置、導(dǎo)紙輥裝置、推紙輥裝置等系統(tǒng)部分組成，引紙方式為上引紙，引紙口距復(fù)卷機(jī)軋輥80cm，主要適用于凈紙寬為4000mm，定量為200—600g/㎡的紗管紙，將紙機(jī)上已卷成的全幅紙卷放在復(fù)卷機(jī)的退紙架上，進(jìn)行復(fù)卷成一定幅寬，直徑和緊度的紙卷。

圖3 事故現(xiàn)場(chǎng)位置圖

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成1人死亡，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定人身傷亡后的支出、善后處理支出、傷者醫(yī)療救助支出等直接經(jīng)濟(jì)損失71.18萬元。

死亡人員信息：楊**，男，漢族，47歲，身份證號(hào)碼：4101821978********，戶籍地：河南省新密市************，現(xiàn)住址：阿拉爾市經(jīng)開區(qū)恒景源新材料有限公司員工宿舍，恒景源新材料有限公司復(fù)卷機(jī)操作工。

（七）其他情況

2025年11月5日天氣多云，西北風(fēng)1級(jí)，溫度0-14℃，道路暢通，未對(duì)此次事故產(chǎn)生影響。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

楊**發(fā)生意外后，收到事故報(bào)告的廠長孫**、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人李*第一時(shí)間向企業(yè)負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）楊**報(bào)告事故信息。

楊**右胳膊不慎被復(fù)卷機(jī)卷入后，復(fù)卷機(jī)主操王*第一時(shí)間向廠長孫**報(bào)告事故信息，孫**第一時(shí)間向企業(yè)負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）楊**報(bào)告事故信息。

6時(shí)30分許，企業(yè)負(fù)責(zé)人楊**接到孫**廠長的事故報(bào)告后，立即安排廠車將楊**送至邵逸夫阿拉爾醫(yī)院急診科進(jìn)行救治，并于6時(shí)50分許從住處（興業(yè)祥和里一期）趕到醫(yī)院。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2025年11月5日6時(shí)19分59秒，楊**右上臂被復(fù)卷機(jī)軋輥卷入；

6時(shí)20分03秒，復(fù)卷機(jī)主操王*急停復(fù)卷機(jī)；

6時(shí)20分20秒，復(fù)卷機(jī)主操王*在工友的提醒下升起刀輥，將楊**從復(fù)卷機(jī)軋輥卷入處脫離，同時(shí)當(dāng)班工友跑回宿舍向廠長孫**、安全員賀*匯報(bào)事故情況；

6時(shí)21分10秒，復(fù)卷機(jī)主操王*向廠長電話匯報(bào)事故情況；

6時(shí)26分59秒，廠長孫**、安全員賀*同時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，廠長孫**組織現(xiàn)場(chǎng)工人將楊**抬出車間，由劉**、尚**、李*陪同使用廠車將楊**送往邵逸夫阿拉爾醫(yī)院救治，在前往醫(yī)院途中撥打120急救電話，溝通做好接車準(zhǔn)備工作。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

6時(shí)50分許，楊**被員工通過廠車送至邵逸夫阿拉爾醫(yī)院急診科救治，9時(shí)14分許，楊**在輸血過程中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，同時(shí)醫(yī)生撥打報(bào)警電話報(bào)告事故情況，9時(shí)50分經(jīng)邵逸夫阿拉爾醫(yī)院全力搶救無效宣布死亡。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，當(dāng)班復(fù)卷機(jī)主操王*立即按下急停按鈕，并第一時(shí)間向安全員賀*、廠長孫**報(bào)告。廠長孫**在接到事故信息后，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織當(dāng)班人員將傷者楊**安全轉(zhuǎn)移并護(hù)送就醫(yī)，同時(shí)撥打120急救電話，確保救治通道暢通。整個(gè)應(yīng)急處置及時(shí)、有序，善后工作得當(dāng)，未引發(fā)負(fù)面輿情及其他不良影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442—86）第3.2.1條^[]規(guī)定，通過勘查事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，詢問相關(guān)人員，查看視頻監(jiān)控，認(rèn)定事故直接原因是：

1.楊**違反公司復(fù)卷機(jī)崗位安全操作規(guī)程^[]，在沒有停機(jī)的情況下，進(jìn)入禁止靠近高速運(yùn)轉(zhuǎn)的復(fù)卷機(jī)前并違規(guī)采取大幅度抬腳踢動(dòng)的方法處理堆積的引紙紙條，導(dǎo)致個(gè)人重心不穩(wěn)，由于失去平衡，右手接觸高速運(yùn)行的復(fù)卷機(jī)軋輥并被卷入。

2.復(fù)卷機(jī)安全防護(hù)設(shè)施缺失。僅在復(fù)卷機(jī)明顯位置設(shè)置安全警示標(biāo)志，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款^[]規(guī)定，《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-2023）第6.1.5款^[]、《造紙機(jī)械復(fù)卷機(jī)（QB/T1340-1999）》第4.5.2款^[]要求，在復(fù)卷機(jī)操作側(cè)、棍筒夾區(qū)等可能對(duì)人身或設(shè)備本身造成損傷的部位設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)裝置。

（二）其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問和事故現(xiàn)場(chǎng)視頻資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害、個(gè)人疾病因素等影響。

經(jīng)刑偵部門現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸表檢驗(yàn)，排除刑事案件可能。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）阿拉爾市恒景源新材料有限公司

1.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[]、《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào)）第十三條第一款^[]規(guī)定開展安全培訓(xùn)教育工作，阿拉爾市恒景源新材料有限公司在2025年7月僅針對(duì)7月份以前入職的員工進(jìn)行了“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)，楊**10月19日簽訂勞動(dòng)合同，在事發(fā)班組工作僅7天，楊**三級(jí)安全教育卡顯示其三級(jí)安全教育日期均為10月19日，培訓(xùn)時(shí)長明顯不足、培訓(xùn)考核內(nèi)容偏離復(fù)卷機(jī)崗位實(shí)際，導(dǎo)致楊**對(duì)復(fù)卷機(jī)操作過程中可能存在的機(jī)械傷害、卷入風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不清。

2.勞動(dòng)防護(hù)用具配備不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條^[]規(guī)定，結(jié)合復(fù)卷機(jī)使用說明書“1.1.2標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)安全帽、防護(hù)眼鏡、防割手套、防滑鞋（必備）”、復(fù)卷機(jī)崗位安全操作規(guī)程“1.1.4規(guī)范穿戴勞保用品（安全帽、防護(hù)手套、防滑鞋、防護(hù)眼鏡等）”之要求，為復(fù)卷機(jī)操作崗位配發(fā)必備的防滑鞋。

3.生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理不到位。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條^[]規(guī)定，恒景源公司生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案未正式印發(fā)，雖然制定了2025年度應(yīng)急演練計(jì)劃，但未按2025年度演練計(jì)劃于10月份組織開展針對(duì)性的機(jī)械傷害事故應(yīng)急救援演練，事故現(xiàn)場(chǎng)人員應(yīng)急處置能力還有提升之處。

4.未建立雙重預(yù)防機(jī)制。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款^[]規(guī)定，建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)采取管控措施；自開工建設(shè)以來，僅在2025年8月組織了一次專項(xiàng)隱患排查，共排查出3項(xiàng)問題，所查隱患均集中于消防通道堵塞、行車未檢等現(xiàn)場(chǎng)表象問題，而未能深入觸及“違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律”、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等更深層次的行為，未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款^[]規(guī)定，建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度。

5.安全生產(chǎn)責(zé)任制存在盲區(qū)。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款^[]、第二十二條第一款^[]規(guī)定，已建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，并明確了各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際執(zhí)行過程中，各層級(jí)責(zé)任失守、該定期考核的未考核，僅停留在文件存檔和墻上展示層面，未能真正貫穿于日常安全生產(chǎn)管理工作中。

6.操作規(guī)程編制不科學(xué)。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款^[]規(guī)定，編制的復(fù)卷機(jī)操作規(guī)程未包含高頻異常工況的現(xiàn)場(chǎng)處置方法，例如風(fēng)機(jī)跳頻導(dǎo)致引紙紙條堆積的異常工況無科學(xué)應(yīng)對(duì)措施。

7.“三同時(shí)”工作滯后。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十一條規(guī)定^[]和《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令36號(hào)）第二十三條規(guī)定^[]推進(jìn)“三同時(shí)”工作，該建設(shè)項(xiàng)目于2025年8月投產(chǎn)，截止事故發(fā)生安全設(shè)施仍未完成驗(yàn)收評(píng)估。

（二）阿拉爾經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局

經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局針對(duì)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)的持續(xù)性督促機(jī)制有待進(jìn)一步加強(qiáng)。事發(fā)前，經(jīng)開區(qū)安監(jiān)局雖在該企業(yè)檢查中發(fā)現(xiàn)過同類安全隱患，但未能督促企業(yè)舉一反三、系統(tǒng)開展隱患排查治理。盡管下達(dá)了責(zé)令整改通知書，卻未能有效跟蹤、督促企業(yè)整改到位，致使隱患未能得到根本治理。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

楊**，男，恒景源從業(yè)人員，任復(fù)卷機(jī)操作工。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）對(duì)有關(guān)人員的處理建議

1.賀*，男，群眾，2025年6月入職恒景源公司任職財(cái)務(wù)兼職安全員，未能依法履行其法定職責(zé)。建議由師市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，對(duì)其違法行為實(shí)施處罰。

2.李*，男，群眾，2025年9月任企業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人。建議由師市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，對(duì)其違法行為實(shí)施處罰。

3.孫**，男，群眾，2025年4月任企業(yè)廠長。建議由師市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，對(duì)其違法行為實(shí)施處罰。

4.楊**，男，群眾，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人（總經(jīng)理）。建議由師市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，對(duì)其實(shí)施處罰。

（三）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

阿拉爾市恒景源新材料有限公司。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定給予處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，樹牢安全發(fā)展理念。經(jīng)開區(qū)要深刻領(lǐng)會(huì)、堅(jiān)決貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述精神，始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”原則，將安全發(fā)展理念深植于心、力踐于行。要緊密結(jié)合近期發(fā)生的機(jī)械傷害事故，深入剖析根源，深刻反思警醒，將個(gè)案教訓(xùn)轉(zhuǎn)化為全域警示，做到“一廠出事故、萬廠受教育”。要通過持續(xù)深入的警示教育，徹底糾治思想上的麻痹松懈與行動(dòng)上的僥幸敷衍，切實(shí)補(bǔ)齊風(fēng)險(xiǎn)防范的短板弱項(xiàng)。以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，狠抓各項(xiàng)防范措施的剛性執(zhí)行，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患真查徹改、閉環(huán)管理，以實(shí)實(shí)在在的工作成效，履行好“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。

（二）嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，規(guī)范作業(yè)管理。各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門必須切實(shí)提升執(zhí)法效能，堅(jiān)持“零容忍”的態(tài)度，聚焦機(jī)械傷害等高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，采取“四不兩直”、明查暗訪等方式，深入一線開展精準(zhǔn)執(zhí)法檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，要堅(jiān)決落實(shí)停產(chǎn)整頓、上限處罰、聯(lián)合懲戒等硬性措施；對(duì)整改不力、責(zé)任不落實(shí)的企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人，必須依法依規(guī)從嚴(yán)追究，并公開曝光，形成強(qiáng)大震懾力；要強(qiáng)力推動(dòng)企業(yè)將外部監(jiān)管要求轉(zhuǎn)化為內(nèi)部管理標(biāo)準(zhǔn)，督促其建立健全覆蓋所有作業(yè)活動(dòng)的安全操作規(guī)程，特別是針對(duì)復(fù)卷機(jī)等特定設(shè)備的操作、維護(hù)、檢修流程，必須實(shí)現(xiàn)全環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。要嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)制度，確保高危作業(yè)全程受控，堅(jiān)決杜絕無證上崗、違章指揮和違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為，通過嚴(yán)格執(zhí)法與精細(xì)化管理的雙重驅(qū)動(dòng)，從根本上規(guī)范作業(yè)行為，筑牢安全生產(chǎn)的現(xiàn)場(chǎng)防線。

（三）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻吸取本次事故慘痛教訓(xùn)，建立健全從企業(yè)主要負(fù)責(zé)人到一線從業(yè)人員的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)安全責(zé)任鏈條無縫對(duì)接；要聚焦易導(dǎo)致從業(yè)人員機(jī)械傷害的關(guān)鍵設(shè)備與高危環(huán)節(jié)，系統(tǒng)性開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估和分級(jí)管控，動(dòng)態(tài)更新風(fēng)險(xiǎn)清單與隱患臺(tái)賬，確保對(duì)各類安全風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)清、情況明。要狠抓現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備日常檢查、維護(hù)保養(yǎng)和“掛牌上鎖”等安全規(guī)程；要保障安全投入實(shí)效，依法設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、配強(qiáng)安全管理人員，并完善內(nèi)部監(jiān)督考核與責(zé)任追究機(jī)制，確保安全責(zé)任履行到位、安全措施落實(shí)到崗、風(fēng)險(xiǎn)隱患閉環(huán)管理，真正構(gòu)筑起企業(yè)自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生安全機(jī)制。

（四）強(qiáng)化宣傳教育，提升從業(yè)人員安全素養(yǎng)。經(jīng)開區(qū)要加大監(jiān)管力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位組織主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、一線操作人員等三類重點(diǎn)人員開展專題培訓(xùn)，特別是對(duì)新入職員工和新設(shè)備新工藝操作人員的安全教育和培訓(xùn)，提高員工對(duì)崗位職責(zé)、崗位操作規(guī)程的熟知程度，切實(shí)將安全作業(yè)規(guī)程和勞動(dòng)紀(jì)律傳導(dǎo)到崗位末梢，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）。要強(qiáng)化事故警示，用事故慘痛后果警示從業(yè)人員提高安全素養(yǎng)，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。

（五）切實(shí)增強(qiáng)做好突發(fā)事件信息報(bào)送的政治自覺。各單位要嚴(yán)格落實(shí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法規(guī)中關(guān)于事故信息報(bào)送的要求，遵循“快報(bào)事實(shí)、慎報(bào)原因、詳情后報(bào)”原則，嚴(yán)格規(guī)范信息報(bào)告的途徑和方法，在事故發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)，及時(shí)向師市應(yīng)急管理部門及負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。

[]《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442—86）第3.2.1條：屬于下列情況者為直接原因：1.機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：見GB6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。3.人的不安全行為：見GB6441-86附錄中A中A.7不安全行為。

[]《復(fù)卷機(jī)安全操作過程》第三條：如有特殊情況需要調(diào)整割紙圓刀時(shí)應(yīng)將車速放到最低，必要時(shí)停機(jī)處理，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)嚴(yán)禁伸手，人體不能靠近運(yùn)轉(zhuǎn)部位，在復(fù)卷過程中，若中間圓刀松動(dòng)或跳動(dòng)不能分切時(shí)，嚴(yán)禁設(shè)備在運(yùn)行過程中用手指戳穿紙面，以免傷手。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十六條第一款：安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢，應(yīng)當(dāng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

[]《生產(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-2023）第6.1.5款：以作業(yè)人員的操作位置所在平面為基準(zhǔn)，凡高度在2m之內(nèi)的所有傳動(dòng)帶、轉(zhuǎn)軸、傳動(dòng)鏈、聯(lián)軸節(jié)、帶輪、齒輪、飛輪、鏈輪、電鋸等外露危險(xiǎn)零部件及危險(xiǎn)部位，均應(yīng)設(shè)置安全衛(wèi)生防護(hù)裝置”。

[]《造紙機(jī)械復(fù)卷機(jī)（QB/T1340-1999）》第4.5.2條：復(fù)卷機(jī)凡可能對(duì)人身或設(shè)備本身造成損傷的部位，必須設(shè)置相應(yīng)的安全防護(hù)裝置，并應(yīng)有明顯的警示標(biāo)志。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

[]《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3號(hào)）第十三條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位新上崗的從業(yè)人員，崗前安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于24學(xué)時(shí)。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)制定本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，與所在地縣級(jí)以上地方人民政府組織制定的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案相銜接，并定期組織演練。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)采取相應(yīng)的管控措施。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)報(bào)告。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制應(yīng)當(dāng)明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對(duì)安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》三十一條：生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）的安全設(shè)施，必須與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用。安全設(shè)施投資應(yīng)當(dāng)納入建設(shè)項(xiàng)目概算。

[]《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令36號(hào)）第二十三條：建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收，并形成書面報(bào)告?zhèn)洳椤０踩O(shè)施竣工驗(yàn)收合格后，方可投入生產(chǎn)和使用。