2024年9月14日19時(shí)30分許，第一師十二團(tuán)阿拉爾市康溪寨樂(lè)園在清理化糞池的過(guò)程中發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡、1人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失156.112萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，兵團(tuán)黨委、兵團(tuán)及師市黨委、師市高度重視，兵團(tuán)黨委書(shū)記、政委何忠友作出重要指示，要全力救治中毒人員。加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)和措施保護(hù)，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)。兵團(tuán)黨委副書(shū)記、司令員薛斌作出重要批示，要求高度重視此類(lèi)問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，舉一反三，研究采取針對(duì)性措施，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)，避免再次發(fā)生類(lèi)似問(wèn)題。師市黨委書(shū)記、政委丁翊強(qiáng)作出批示，要求搶救傷者，查明原因，組織善后，舉一反三，加強(qiáng)宣傳教育，強(qiáng)化排查整治。師市黨委副書(shū)記、師長(zhǎng)肖勇作出批示，要求研究針對(duì)性措施，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)宣傳教育培訓(xùn)，健全機(jī)制、制定措施，避免再發(fā)生此類(lèi)事故。2024年9月15日，第一師副師長(zhǎng)、阿拉爾市副市長(zhǎng)魯飛主持召開(kāi)師市安全生產(chǎn)警示教育會(huì)議，通報(bào)事故情況，分析當(dāng)前安全形勢(shì)，并就做好近期安全生產(chǎn)工作進(jìn)行再安排再部署。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)第一師阿拉爾市人民政府批準(zhǔn)，成立了由師市應(yīng)急管理局牽頭，公安局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、文體廣旅局、人社局、總工會(huì)派員參加的第一師十二團(tuán)阿拉爾市康溪寨樂(lè)園“9·14”一般中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）；同時(shí)，邀請(qǐng)師市紀(jì)委監(jiān)委、第一師檢察分院派員參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱取證、詢(xún)問(wèn)談話(huà)、觀看錄像和研究討論，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，第一師十二團(tuán)阿拉爾市康溪寨樂(lè)園“9·14”一般中毒和窒息事故是一起因作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程貿(mào)然進(jìn)入有限空間開(kāi)展作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)人員盲目施救造成傷亡擴(kuò)大，企業(yè)主體責(zé)任嚴(yán)重缺位，屬地安全監(jiān)管職責(zé)履行不力而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1.阿拉爾市康溪寨樂(lè)園（以下簡(jiǎn)稱(chēng)康溪寨樂(lè)園），類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者：任**，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：92659002MABWG8Y01C，組成形式：個(gè)人經(jīng)營(yíng)，注冊(cè)日期：2022年08月31日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：新疆阿拉爾市十二團(tuán)水上樂(lè)園1棟1號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：游樂(lè)園服務(wù)，住宿服務(wù)，餐飲服務(wù)，棋牌室服務(wù)，健身休閑活動(dòng)，休閑觀光活動(dòng)，公園、景區(qū)小型設(shè)施娛樂(lè)活動(dòng)，休閑娛樂(lè)用品設(shè)備出租，食品銷(xiāo)售，玩具銷(xiāo)售，日用百貨銷(xiāo)售未經(jīng)加工的堅(jiān)果，干果銷(xiāo)售，游藝及娛樂(lè)用品銷(xiāo)售，玩具動(dòng)漫及游藝用品銷(xiāo)售，煙草制品零售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.阿拉爾市山楂樹(shù)文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山楂樹(shù)公司），類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：任**，注冊(cè)資本：800萬(wàn)元，成立日期：2022年03月24日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：新疆阿拉爾市十二團(tuán)水上樂(lè)園1棟1號(hào)房屋，經(jīng)營(yíng)范圍：旅游業(yè)務(wù)，餐飲服務(wù)，休閑觀光活動(dòng)，游覽景區(qū)管理，森林公園管理，旅游開(kāi)發(fā)項(xiàng)目策劃咨詢(xún)，農(nóng)村民間工藝及制品、休閑農(nóng)業(yè)和鄉(xiāng)村旅游資源的開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)，工藝美術(shù)品及禮儀用品銷(xiāo)售（象牙及其制品除外），旅行社服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)旅游招徠，咨詢(xún)服務(wù)，專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)，工業(yè)設(shè)計(jì)服務(wù)，信息咨詢(xún)服務(wù)（不含許可類(lèi)信息咨詢(xún)服務(wù)），食品銷(xiāo)售（僅銷(xiāo)售預(yù)包裝食品），日用百貨銷(xiāo)售，會(huì)議及展覽服務(wù)，組織文化藝術(shù)交流活動(dòng)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）項(xiàng)目備案及建設(shè)情況

2022年6月，任**以山楂樹(shù)公司名義與十二團(tuán)城鎮(zhèn)管理服務(wù)中心簽訂租賃協(xié)議，租賃新疆阿拉爾市十二團(tuán)水上樂(lè)園1棟1號(hào)（該地塊原為十二團(tuán)污水處理廠），并辦理《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)投資項(xiàng)目備案證》（十二團(tuán)經(jīng)發(fā)辦備〔2022〕0015號(hào)），項(xiàng)目代碼：2206-660112-04-05-659992，項(xiàng)目名稱(chēng)：阿拉爾市山楂樹(shù)文化旅游開(kāi)發(fā)有限公司十二團(tuán)農(nóng)旅綜合體游樂(lè)園項(xiàng)目，項(xiàng)目總投資：1000萬(wàn)，建設(shè)性質(zhì)：改建，所屬行業(yè)：旅游，建設(shè)期限：2022年6月—2022年8月，建設(shè)地點(diǎn)：新疆阿拉爾市十二團(tuán)原污水處理廠，建設(shè)規(guī)模及內(nèi)容：占地60余畝，建設(shè)農(nóng)旅綜合體親情體驗(yàn)游樂(lè)園，集生態(tài)康養(yǎng)、親情體驗(yàn)、團(tuán)建拓展，親子研學(xué)，紅色教育為一體。

2022年8月，任**注冊(cè)成立康溪寨樂(lè)園，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目日常運(yùn)行管理；2023年年底，康溪寨樂(lè)園完成無(wú)動(dòng)力游樂(lè)設(shè)備的安裝；2024年2月至事故發(fā)生，康溪寨樂(lè)園一直處于對(duì)外試營(yíng)業(yè)狀態(tài)。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

康溪寨樂(lè)園共有固定工作人員4名，其中：任**為主要負(fù)責(zé)人、李**為保安、楊**為保潔、任**負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)康溪寨樂(lè)園內(nèi)的一間商店（與任**為親兄妹），未配備專(zhuān)兼職安全管理人員，也未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)；康溪寨樂(lè)園未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確含主要負(fù)責(zé)人在內(nèi)的有關(guān)人員關(guān)于有限空間作業(yè)方面的職責(zé)；未建立有限空間作業(yè)審批制度、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、相關(guān)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)制度等管理制度，制定的有限空間作業(yè)操作規(guī)程不具備可操作性，作業(yè)原則、氧含量濃度與法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求不符，且未具體明確有毒氣體、可燃?xì)怏w等具體容許濃度；未編制有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案，編制的有限空間作業(yè)應(yīng)急管理制度與康溪寨樂(lè)園實(shí)際嚴(yán)重不符，且未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練；未開(kāi)展有限空間辨識(shí)并建立有限空間管理臺(tái)賬，事發(fā)地點(diǎn)有限空間顯著位置未設(shè)置安全警示標(biāo)志或安全告知牌，未采取物理隔絕措施；未組織從業(yè)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，也未組織從業(yè)人員開(kāi)展過(guò)其他方面安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)（僅口頭對(duì)安全工作進(jìn)行強(qiáng)調(diào)）；未配置有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援所需的安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施；事發(fā)作業(yè)未設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，未嚴(yán)格落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的操作要求。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年9月3日左右，楊**發(fā)現(xiàn)康溪寨樂(lè)園北側(cè)廁所旁化糞池在向外反水，便電話(huà)向任**匯報(bào)；任**電話(huà)安排楊**使用水泵將化糞池內(nèi)的積水抽到旁邊綠化帶內(nèi)。在連續(xù)抽了4、5天后，反水問(wèn)題一直未得到好轉(zhuǎn)，楊**便再次電話(huà)向任**匯報(bào)情況；任**答復(fù)自己到現(xiàn)場(chǎng)看。

9月13日11時(shí)左右，任**現(xiàn)場(chǎng)查看了化糞池反水情況，并告知楊**“不用再管化糞池反水的問(wèn)題，打掃好衛(wèi)生就行”。

9月14日上午12時(shí)，任**來(lái)到康溪寨樂(lè)園，在彩鋼房周邊鋪設(shè)磚塊；13時(shí)30分左右，任**再次安排楊**換一個(gè)大功率的水泵對(duì)反水的化糞池進(jìn)行抽水。

16時(shí)38分，楊**駕駛?cè)嗆?chē)將大功率水泵拉至化糞池旁，卸車(chē)后便離開(kāi)，未進(jìn)行抽水作業(yè)。

17時(shí)38分，任**電話(huà)詢(xún)問(wèn)楊**是否更換水泵進(jìn)行抽水，楊**答復(fù)還未開(kāi)始；隨即，任**便在電話(huà)中再次安排楊**更換大功率水泵進(jìn)行抽水。

17時(shí)45分，楊**再次返回化糞池旁，并啟動(dòng)更換后的大功率水泵對(duì)化糞池內(nèi)積水進(jìn)行抽水作業(yè)；此后，楊**多數(shù)時(shí)間留在抽水作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，其間短時(shí)間離開(kāi)；李**、任**也多次達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。

18時(shí)56分，楊**離開(kāi)抽水作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，拿取進(jìn)入化糞池所需的梯子，此時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)僅剩李**。

19時(shí)01分，楊**搬來(lái)梯子并放置于化糞池內(nèi)。

19時(shí)22分，楊**進(jìn)入化糞池，此時(shí)李**站在化糞池進(jìn)出口處。

19時(shí)25分，任**來(lái)到化糞池旁。

19時(shí)27分42秒，進(jìn)入化糞池開(kāi)展作業(yè)的楊**發(fā)生意外，事故發(fā)生。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于第一師十二團(tuán)康溪寨樂(lè)園，北緯48度30分22秒、東經(jīng)126度2分30秒。康溪寨樂(lè)園東側(cè)為217國(guó)道、西側(cè)為308省道，均呈南北走向；南側(cè)為217國(guó)道、北側(cè)為南昌路，均呈東西走向。

圖1  阿拉爾市康溪寨樂(lè)園位置圖

 圖2  阿拉爾市康溪寨樂(lè)園位置圖

事故中心現(xiàn)場(chǎng)位于第一師十二團(tuán)康溪寨樂(lè)園北側(cè)化糞池（該化糞池與樂(lè)園內(nèi)廁所聯(lián)通），由康溪寨樂(lè)園大門(mén)進(jìn)入，東西兩側(cè)為假山，南側(cè)為辦公區(qū)；西側(cè)假山西側(cè)為空地，空地北側(cè)為柵欄，南側(cè)為由10cm×20cm灰色磚塊鋪設(shè)而成的小路，西側(cè)為林帶，林帶內(nèi)可見(jiàn)黑色液體。空地內(nèi)距北側(cè)柵欄6.6米，距西側(cè)林帶2.75米處有一化糞池，化糞池內(nèi)散發(fā)有刺激性氣味。該化糞池為一圓形窨井，外圍直徑118厘米，內(nèi)圍直徑72厘米，深度3.5米，在井內(nèi)可見(jiàn)一木質(zhì)梯子，在井口東側(cè)見(jiàn)一麻繩（直徑2厘米），井口西側(cè)見(jiàn)一黑色排水管（直徑10厘米），該排水管東端放于井底，西端在放于西側(cè)林帶內(nèi)；井口北側(cè)位置放于一直徑80厘米井蓋，井蓋北側(cè)可見(jiàn)一堆淤泥。

圖3  事故中心現(xiàn)場(chǎng)位置圖

圖4  事故中心現(xiàn)場(chǎng)平面布置圖

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成2人死亡、1人重傷，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），核定人身傷亡后的支出、善后處理支出、傷者醫(yī)療救助支出等直接經(jīng)濟(jì)損失156.112萬(wàn)元。

死亡人員信息：李**，男，漢族，67歲，身份證號(hào)碼：6529011957********，戶(hù)籍地：第一師阿拉爾市十三團(tuán)團(tuán)結(jié)路小區(qū)*區(qū)*棟*號(hào)，現(xiàn)住址：第一師阿拉爾市十二團(tuán)康溪寨樂(lè)園，職務(wù)：康溪寨樂(lè)園保安。

楊**，男，漢族，60歲，身份證號(hào)碼：6224251964********，戶(hù)籍地址及現(xiàn)住址：第一師阿拉爾市十二團(tuán)長(zhǎng)安東路*號(hào)*棟*號(hào)，職務(wù)：康溪寨樂(lè)園保潔。

受傷人員信息：任**，女，漢族，43歲，身份證號(hào)碼：1405811980********，戶(hù)籍地：山西省晉城市高平市，現(xiàn)住址：第一師阿拉爾市十二團(tuán)康溪寨樂(lè)園，職務(wù)：康溪寨樂(lè)園內(nèi)商店經(jīng)營(yíng)人員。

（七）其他情況

2024年9月14日19時(shí)至20時(shí)，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)為晴天，平均溫度25°C，濕度25%，風(fēng)向?yàn)槲髂巷L(fēng)。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

楊**發(fā)生意外后，現(xiàn)場(chǎng)的李**、任**均未第一時(shí)間向任**或?qū)俚乇O(jiān)管部門(mén)報(bào)告事故信息；其中，李**未采取任何防護(hù)措施的情況下，立即進(jìn)入化糞池對(duì)楊**展開(kāi)救援。

直至李**在化糞池內(nèi)發(fā)生意外后，任**才于19時(shí)29分電話(huà)向徐*（與任**簽訂租賃協(xié)議，在康溪寨樂(lè)園內(nèi)經(jīng)營(yíng)釣魚(yú)場(chǎng)）求助，告知其（徐*）“康溪寨樂(lè)園后面有兩人掉井里面了，快來(lái)幫忙救人，多叫幾個(gè)人”。

19時(shí)32分，徐*到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，在任**的提示下，撥打110報(bào)警電話(huà)；塔南派出所值班民警接警后，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)撥打119請(qǐng)求支援，并向十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行報(bào)告。

19時(shí)45分，塔南派出所值班民警抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)，并組織力量開(kāi)展救援工作。

19時(shí)49分，阿拉爾消防救援大隊(duì)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，隨即對(duì)被困人員實(shí)施進(jìn)入式救援。

19時(shí)55分，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)、安全生產(chǎn)分管領(lǐng)導(dǎo)及平安法治辦公室有關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)同志先后抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮救援，同時(shí)將事故信息通過(guò)電話(huà)向師市應(yīng)急管理局報(bào)告。

師市應(yīng)急管理局接到信息報(bào)告后，第一時(shí)間指派有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并電話(huà)向兵團(tuán)應(yīng)急管理局指揮中心報(bào)告事故信息；21時(shí)13分、21時(shí)33分、22時(shí)41分，師市應(yīng)急管理局指揮中心值班人員先后3次通過(guò)國(guó)家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)書(shū)面向兵團(tuán)應(yīng)急管理局指揮中心報(bào)告事故信息。

該起事故信息報(bào)送渠道暢通，但生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位事故現(xiàn)場(chǎng)人員在事發(fā)后，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條第一款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款的規(guī)定，立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人也未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十三條第二款、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條第一款的規(guī)定，于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)報(bào)告。暴露出康溪寨樂(lè)園經(jīng)營(yíng)者和從業(yè)人員事故信息報(bào)告的意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)事故信息報(bào)告要求不了解、不掌握。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，李**在未采取任何防護(hù)措施的情況下，立即進(jìn)入化糞池對(duì)楊**展開(kāi)救援，導(dǎo)致自己被困于化糞池內(nèi)；任**發(fā)現(xiàn)后，于19時(shí)29分電話(huà)向徐*求助。

19時(shí)32分，徐*與楊**（在釣魚(yú)場(chǎng)釣魚(yú)的人，事發(fā)時(shí)與徐*一起維修釣魚(yú)場(chǎng)辦公室前的水泵）一同抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

因徐*、楊**、任**3人均無(wú)有效照明設(shè)備（僅任**持有一個(gè)微型頭燈），無(wú)法清晰觀察化糞池內(nèi)具體情況，19時(shí)36分，徐*返回釣場(chǎng)拿取手電筒。

徐*離開(kāi)后，任**通過(guò)頭燈照射，發(fā)現(xiàn)1名被困人員趴在化糞池底部，遂讓楊**進(jìn)入化糞池將人救起；因楊**害怕，便拒絕任**說(shuō)自己不敢。19時(shí)37分，任**在未采取任何防護(hù)措施的情況下，進(jìn)入化糞池對(duì)被困人員進(jìn)行救援，楊**站在化糞池進(jìn)出口處為任**照光。

19時(shí)38分，楊**發(fā)現(xiàn)任**昏倒在化糞池內(nèi)，便一邊大喊讓徐*快點(diǎn)，一邊向釣場(chǎng)方向跑去。

19時(shí)39分，徐*帶著手電與楊**一同返回事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)；徐*在手電照射情況下，觀察完化糞池內(nèi)情況，便讓楊**進(jìn)入化糞池將任**“撈出”，楊**因害怕拒絕徐*；隨后兩人在化糞池周?chē)鷮ふ夷竟鳎噲D讓任**抓住木棍后將其救出，因呼喊任**無(wú)回應(yīng)，救援無(wú)果。

19時(shí)40分，徐*再次騎電動(dòng)車(chē)返回釣場(chǎng)，拿取網(wǎng)兜。

19時(shí)41分，徐*、張*、楊**再次抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并使用網(wǎng)兜對(duì)被困人員實(shí)施救援，依舊無(wú)果。

19時(shí)45分，塔南派出所值班民警抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)，并組織力量開(kāi)展救援工作。

19時(shí)49分，阿拉爾消防救援大隊(duì)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，救援人員使用風(fēng)機(jī)往化糞池內(nèi)進(jìn)行送風(fēng)，并搭設(shè)三腳架；救援人員佩戴正壓式空氣呼吸器、安全帶、安全繩及防墜器后，進(jìn)入化糞池對(duì)被困人員實(shí)施救援。

20時(shí)許，任**、李**、楊**被相繼救出。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

9月14日20時(shí)01分，十二團(tuán)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，并通過(guò)救護(hù)車(chē)、警車(chē)將任**、李**、楊**送往阿拉爾醫(yī)院進(jìn)行救治；21時(shí)35分，楊**經(jīng)阿拉爾醫(yī)院全力搶救無(wú)效宣布死亡；21時(shí)38分，李**經(jīng)阿拉爾醫(yī)院全力搶救無(wú)效宣布死亡；任**經(jīng)心肺復(fù)蘇成功后收入ICU住院治療。

9月14日21時(shí)22分，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨委召開(kāi)了緊急會(huì)議，就做好事故善后處置、輿情管控、事故認(rèn)定、關(guān)心關(guān)愛(ài)、思想安撫等工作進(jìn)行安排部署，并成立了由十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)任“雙組長(zhǎng)”的善后處置工作組，對(duì)死者家屬進(jìn)行安撫，督促協(xié)調(diào)善后賠付事宜；截至9月19日，李**、楊**親屬已分別與康溪寨樂(lè)園經(jīng)營(yíng)者任**簽訂賠償協(xié)議并經(jīng)司法確認(rèn)，死者遺體已火化安葬。該事故未形成不良輿論，未造成社會(huì)恐慌。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

李**、任**等作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)人員以及徐*、楊**、張*等事發(fā)后趕到現(xiàn)場(chǎng)的人員均對(duì)有限空間作業(yè)事故應(yīng)急處理措施、應(yīng)急處置流程不了解，特別是李**、任**在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下，盲目下井救人，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。該起事故存在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未編制有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案，現(xiàn)場(chǎng)人員先期處置措施不科學(xué)，未采取必要安全措施確保救援人員安全，未配備應(yīng)急救援設(shè)施、設(shè)備、器材便盲目施救等問(wèn)題。

塔南派出所、阿拉爾綜合消防隊(duì)伍接到事故報(bào)告后，迅速組織人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)被困人員實(shí)施救援，特別是阿拉爾綜合消防隊(duì)救援人員結(jié)合被困人員所處位置、身體狀態(tài)及個(gè)體防護(hù)裝備穿戴情況，迅速作出反應(yīng)，科學(xué)采取進(jìn)入式救援，在短時(shí)間內(nèi)便將被困人員依次救出。十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)及師市應(yīng)急管理局在接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，組織相關(guān)單位成立工作專(zhuān)班，統(tǒng)籌做好醫(yī)療救治、輿情監(jiān)測(cè)管控、家屬安撫、善后處置、信息報(bào)告等工作；該起事故善后處置得當(dāng)，未出現(xiàn)負(fù)面輿情和其他影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442—86）第3.2.1條^[]規(guī)定，通過(guò)勘查事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查看視頻監(jiān)控，認(rèn)定事故直接原因是：

1.楊**違反《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）^[]、《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指導(dǎo)性文件中關(guān)于缺氧危險(xiǎn)作業(yè)、有限空間作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的操作要求開(kāi)展作業(yè)，在作業(yè)過(guò)程中未對(duì)井內(nèi)氣體進(jìn)行實(shí)時(shí)、連續(xù)檢測(cè)，未佩戴使用個(gè)體防護(hù)裝備，未采取良好的通風(fēng)措施，貿(mào)然進(jìn)入化糞池開(kāi)展作業(yè)，致使吸入過(guò)量有害氣體中毒暈倒；李**、任**在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，是造成事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

2.康溪寨樂(lè)園未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十五條^[]規(guī)定，結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.1.3條^[]要求，在化糞池顯著位置設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

2024年9月14日21時(shí)許，師市公安局通過(guò)語(yǔ)音型四合一氣體檢測(cè)儀對(duì)事發(fā)有限空間內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)，其中：硫化氫氣體濃度為100PPM（檢測(cè)儀最大量程為100PPM），一氧化碳?xì)怏w濃度為141PPM。化糞池中硫化氫、一氧化碳?xì)怏w均遠(yuǎn)超正常安全極限值^[]，其中：硫化氫氣體會(huì)造成呼吸衰竭而迅速地死亡；一氧化碳與血紅蛋白（Hb）具有極強(qiáng)親和力，極易造成人體缺氧，即所謂的一氧化碳中毒。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

（一）康溪寨樂(lè)園

1.未配備安全生產(chǎn)管理人員。事發(fā)前，康溪寨樂(lè)園共有固定工作人員4名，其中：任**為主要負(fù)責(zé)人、李**為保安、楊**為保潔、任**負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)康溪寨樂(lè)園內(nèi)的一間商店，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十四條第二款^[]規(guī)定，配備專(zhuān)職或者兼職的安全生產(chǎn)管理人員。

2.安全生產(chǎn)管理嚴(yán)重缺失。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款^[]、第二十二條第一款^[]規(guī)定，建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，特別是未明確主要負(fù)責(zé)人關(guān)于有限空間作業(yè)審批方面的職責(zé)；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條第一款^[]規(guī)定，結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.1.1條^[]要求，建立有限空間作業(yè)審批制度、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理制度、相關(guān)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)制度等管理制度，制定的有限空間作業(yè)操作規(guī)程不具備可操作性，作業(yè)原則、氧含量濃度與法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求不符，且未具體明確有毒氣體、可燃?xì)怏w等具體容許濃度。

3.未開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款^[]規(guī)定，對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)（僅口頭對(duì)安全工作進(jìn)行強(qiáng)調(diào)），特別是未根據(jù)《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）第7.1條^[]、第7.2條^[]規(guī)定，結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.1.4條^[]要求，對(duì)有限空間作業(yè)相關(guān)人員開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，李**、楊**、任**對(duì)有限空間和有限空間作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不清，未掌握有限空間作業(yè)的操作規(guī)程，不具備有限空間作業(yè)的能力。

4.未配置安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條^[]規(guī)定，結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.1.5條^[]要求，配置并為作業(yè)人員提供氣體檢測(cè)設(shè)備、空氣呼吸器、通風(fēng)設(shè)備以及救援設(shè)備。

5.未編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第八十一條^[]、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）第8.1條^[]規(guī)定，編制包括有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案在內(nèi)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，編制的有限空間作業(yè)應(yīng)急管理制度與康溪寨樂(lè)園實(shí)際嚴(yán)重不符，且未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，李**、任**等人對(duì)有限空間作業(yè)事故應(yīng)急處置流程、措施不清楚，在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下盲目施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

6.未建立雙重預(yù)防機(jī)制。未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款^[]規(guī)定，建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未對(duì)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)采取管控措施；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款^[]規(guī)定，建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，雖然定期開(kāi)展了隱患排查整治，但均側(cè)重于游樂(lè)設(shè)施、用電等現(xiàn)場(chǎng)管理事項(xiàng)，未開(kāi)展過(guò)有限空間方面的排查。

7.有限空間作業(yè)管理不嚴(yán)。事發(fā)作業(yè)未結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.2.1.3條^[]要求，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條^[]、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）第5.3.7條^[]規(guī)定，設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人或監(jiān)護(hù)人；未結(jié)合《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》第4.2.2.1條^[]要求，對(duì)楊**進(jìn)行書(shū)面安全交底，告知其作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)過(guò)程中可能存在的安全風(fēng)險(xiǎn)、作業(yè)安全要求和應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門(mén)

1.十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)文體廣電旅游中心。十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)直屬正科級(jí)公益一類(lèi)財(cái)政撥款事業(yè)單位，負(fù)責(zé)文化體育、旅游等工作^[]；事發(fā)前，負(fù)責(zé)康溪寨樂(lè)園的監(jiān)督管理^[]。業(yè)務(wù)人員安全生產(chǎn)監(jiān)管能力水平不高，缺乏發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的強(qiáng)烈意愿，存在“不知道查什么”的問(wèn)題；落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范有限空間作業(yè)安全措施的通知》《轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于第三師圖木舒克市發(fā)生一起有限空間作業(yè)中毒事故的通報(bào)〉》等工作部署不力，對(duì)本行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治不深入、不全面，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)安全管理方面存在的問(wèn)題隱患。

2024年以來(lái)，先后4次對(duì)康溪寨樂(lè)園開(kāi)展監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題17項(xiàng)，其中：2024年5月22日檢查發(fā)現(xiàn)的5項(xiàng)隱患問(wèn)題與7月18日檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題如出一轍，且均排查出康溪寨樂(lè)園“園內(nèi)各類(lèi)自來(lái)水井、排污井沒(méi)有噴涂安全警示標(biāo)識(shí)”，但未跟蹤督促隱患整改，特別是5月22日下達(dá)的《安全檢查隱患排查、整改通知單》，明確要求康溪寨樂(lè)園于6月21日前將5項(xiàng)隱患問(wèn)題整改到位，在康溪寨樂(lè)園并未整改的情況下，也未采取相應(yīng)措施推動(dòng)問(wèn)題銷(xiāo)號(hào)。

2.師市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。未結(jié)合本部門(mén)安全監(jiān)管職責(zé)，研究部署落實(shí)《關(guān)于印發(fā)〈兵團(tuán)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)清單〉的通知》，對(duì)農(nóng)業(yè)新業(yè)態(tài)安全生產(chǎn)監(jiān)管和指導(dǎo)力度不足，未組織對(duì)轄區(qū)休閑農(nóng)業(yè)區(qū)域游樂(lè)場(chǎng)所開(kāi)展深入排查，沒(méi)有會(huì)同相關(guān)部門(mén)形成聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，行業(yè)監(jiān)管工作存在空白和盲點(diǎn)。

（三）地方黨委政府及其派出機(jī)構(gòu)

1.十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)文明路社區(qū)。組織轄區(qū)單位對(duì)有限空間開(kāi)展了辨識(shí)，社區(qū)“兩委”通過(guò)走訪入戶(hù)、微信群等途徑開(kāi)展了有限空間作業(yè)安全宣傳，與康溪寨樂(lè)園簽訂了《第一師十二團(tuán)文明路社區(qū)有限空間作業(yè)管理告知書(shū)》，對(duì)康溪寨樂(lè)園也開(kāi)展了隱患排查，但有限空間辨識(shí)和日常管理側(cè)重于市政公輔設(shè)施，對(duì)企業(yè)內(nèi)部有限空間的辨識(shí)工作指導(dǎo)和督促不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)安全管理方面存在的問(wèn)題隱患。

2.十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)。貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神存在差距，未統(tǒng)籌好發(fā)展和安全的關(guān)系，事故教訓(xùn)吸取不深刻，沒(méi)有將他人的事故當(dāng)成自己的事故對(duì)待；未準(zhǔn)確貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)〈兵團(tuán)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)清單〉的通知》，對(duì)本級(jí)工作部署情況未采取督辦措施推動(dòng)落實(shí)，未有效指導(dǎo)推動(dòng)文體廣電旅游中心履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作開(kāi)展不力。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.楊**，男，康溪寨樂(lè)園從業(yè)人員，任保潔職位，負(fù)責(zé)康溪寨樂(lè)園內(nèi)部衛(wèi)生清掃、綠化澆水等，全程參與事發(fā)有限空間作業(yè)。對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，在未采取個(gè)體防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然進(jìn)入化糞池開(kāi)展作業(yè)，導(dǎo)致吸入過(guò)量有害氣體中毒造成人員嚴(yán)重缺氧窒息死亡。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

2.李**，男，康溪寨樂(lè)園從業(yè)人員，任保安職位，負(fù)責(zé)進(jìn)出人員登記、日常巡邏等，參與事發(fā)有限空間作業(yè)及事故救援。對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)楊**違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程的行為未加以制止；事故發(fā)生后，在未佩戴個(gè)體防護(hù)裝備的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人在此次事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。

3.任**，女，康溪寨樂(lè)園從業(yè)人員，負(fù)責(zé)康溪寨樂(lè)園內(nèi)商店日常經(jīng)營(yíng)管理。對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不清楚，事故發(fā)生后，在未采取任何防護(hù)措施的情況下盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人中毒昏迷至今未恢復(fù)清醒，建議免予追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

任**，男，康溪寨樂(lè)園經(jīng)營(yíng)者，事發(fā)有限空間作業(yè)的組織人員。對(duì)有限空間和有限空間作業(yè)的定義不清，違章安排楊**開(kāi)展有限空間作業(yè)，在對(duì)有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)有一定認(rèn)知的情況下，沒(méi)有預(yù)見(jiàn)事發(fā)作業(yè)可能造成的人員中毒和窒息后果，也未采取相應(yīng)防范措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

1.李**，男，群眾，1998年至今在十二團(tuán)文體廣電部門(mén)工作，2024年5月至今任十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)文體廣電旅游中心（原為文體廣電中心）專(zhuān)技人員，2023年6月至今負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題，未跟蹤督促整改，導(dǎo)致隱患長(zhǎng)期存在；工作失職，已排查出康溪寨樂(lè)園內(nèi)存在有限空間，但未按照有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署，指導(dǎo)督促康溪寨樂(lè)園落實(shí)有限空間管控要求和有限空間作業(yè)事故防范措施；監(jiān)督不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除康溪寨樂(lè)園未建立落實(shí)有限空間管理制度和操作規(guī)程、未配齊有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援裝備、未開(kāi)展有限空間辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬、現(xiàn)場(chǎng)警示標(biāo)志缺失等違法違規(guī)問(wèn)題。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議作為問(wèn)題線(xiàn)索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

2.黃*，女，中共黨員，2023年8月至今任文體廣電旅游中心副主任，2024年3月至今主持全盤(pán)工作。疏于管理，對(duì)本部門(mén)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作落實(shí)情況督促檢查指導(dǎo)不嚴(yán)，對(duì)本部門(mén)未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、未跟蹤督促隱患整改、對(duì)康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)管理監(jiān)督不力等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作為問(wèn)題線(xiàn)索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

3.夏**，男，中共黨員，2018年7月至今擔(dān)任十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)文明路社區(qū)書(shū)記，負(fù)責(zé)全盤(pán)工作。疏于管理，對(duì)本社區(qū)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作督促檢查指導(dǎo)不力，未嚴(yán)格落實(shí)師團(tuán)兩級(jí)關(guān)于有限空間作業(yè)安全管理的工作部署，對(duì)本社區(qū)轄區(qū)有限空間辨識(shí)不全、對(duì)康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)管理監(jiān)督不力等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議作為問(wèn)題線(xiàn)索，移交師市紀(jì)委監(jiān)委處理。

4.鮑**，男，中共黨員，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨委常委、副政委、二級(jí)調(diào)研員，負(fù)責(zé)十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)文化體育工作，分管文體廣電旅游中心。貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神及兵師關(guān)于有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署存在偏差；疏于管理，對(duì)文體廣電旅游中心未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、未跟蹤督促隱患整改、對(duì)康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)管理監(jiān)督不力等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議向師市安委會(huì)作出深刻書(shū)面檢查，由師市安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行警示約談。

5.董**，男，中共黨員，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨委常委、副團(tuán)長(zhǎng)，2024年5月10日至今負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作（包括安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)、應(yīng)急救援）。貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示精神、兵師關(guān)于有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署、《關(guān)于印發(fā)〈兵團(tuán)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)清單〉的通知》等存在偏差；未結(jié)合團(tuán)鎮(zhèn)實(shí)際，明確轄區(qū)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)；疏于管理，對(duì)本團(tuán)鎮(zhèn)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作不嚴(yán)不實(shí)等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議向師市安委會(huì)作出深刻書(shū)面檢查，由師市安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行警示約談。

6.顧**，男，中共黨員，十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、團(tuán)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)鎮(zhèn)行政工作。未認(rèn)真準(zhǔn)確貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)〈兵團(tuán)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)清單〉的通知》，對(duì)本團(tuán)鎮(zhèn)監(jiān)管部門(mén)未正確履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)、未跟蹤督促隱患整改、對(duì)康溪寨樂(lè)園有限空間作業(yè)管理監(jiān)督不力及本團(tuán)鎮(zhèn)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作不嚴(yán)不實(shí)等問(wèn)題失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由師市安委會(huì)對(duì)其進(jìn)行警示約談。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案管理辦法》《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，對(duì)康溪寨樂(lè)園經(jīng)營(yíng)者任**未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等未履行法定職責(zé)的違法行為給予處罰。

（五）其他處理建議

1.師市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局。兵團(tuán)安委會(huì)辦公室已于2024年9月16日對(duì)師市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局進(jìn)行約談警示，建議師市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向師市做出深刻書(shū)面檢查，根據(jù)2024年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核細(xì)則扣除其相應(yīng)事故分?jǐn)?shù)。

2.十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)。兵團(tuán)安委會(huì)辦公室已于2024年9月16日對(duì)十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)進(jìn)行約談警示，建議十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)向師市做出深刻書(shū)面檢查，根據(jù)2024年度安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核細(xì)則扣除其相應(yīng)事故分?jǐn)?shù)。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。各單位各部門(mén)要深入貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全，認(rèn)真剖析有限空間作業(yè)事故反復(fù)發(fā)生的原因，深挖細(xì)究問(wèn)題根源，深入開(kāi)展本轄區(qū)、本行業(yè)警示教育，做到以案為鑒、舉一反三，切實(shí)消除思想認(rèn)識(shí)上的麻痹、風(fēng)險(xiǎn)防范上的短板和監(jiān)管執(zhí)法上的盲區(qū)，狠抓各項(xiàng)防范措施落實(shí)，真查徹改風(fēng)險(xiǎn)隱患，切實(shí)履行好“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。

（二）厘清監(jiān)管邊界，各司其職強(qiáng)化監(jiān)管。十二團(tuán)塔南鎮(zhèn)要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，嚴(yán)格對(duì)照《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則》《兵團(tuán)新業(yè)態(tài)新領(lǐng)域和職能交叉領(lǐng)域安全監(jiān)管職責(zé)清單》，梳理建立本級(jí)監(jiān)管部門(mén)安全生產(chǎn)職責(zé)清單，全鏈條厘清各部門(mén)職責(zé)邊界。要督促負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)制定內(nèi)部學(xué)習(xí)計(jì)劃表，推動(dòng)安全監(jiān)管人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，編制印發(fā)安全生產(chǎn)法律法規(guī)案頭書(shū)，突出法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、上級(jí)文件進(jìn)行學(xué)習(xí)研討，逐步提升監(jiān)管人員業(yè)務(wù)能力和水平。

（三）嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，規(guī)范有限空間作業(yè)管理。各單位各部門(mén)要按照《師市進(jìn)一步加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理工作方案》（師市安委辦發(fā)〔2024〕47號(hào)）要求，強(qiáng)化有限空間日常管理，結(jié)合有限空間的定義和特點(diǎn)，以小區(qū)、網(wǎng)格、道路、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為基本單元，開(kāi)展有限空間底數(shù)摸排，動(dòng)態(tài)更新有限空間辨識(shí)臺(tái)賬，并逐一核查警示標(biāo)志噴涂、物理隔絕措施設(shè)置等情況。要強(qiáng)化應(yīng)急救援管理，對(duì)照《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》，配齊氣體檢測(cè)設(shè)備、呼吸防護(hù)用品、墜落防護(hù)用品等設(shè)備設(shè)施，科學(xué)前置應(yīng)急救援裝備，繪制裝備分布圖，加強(qiáng)裝備日常維護(hù)保養(yǎng)；依托現(xiàn)有民兵、公安干警、物業(yè)管理人員等，建立專(zhuān)兼職應(yīng)急救援隊(duì)伍，常態(tài)化開(kāi)展有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，不斷提高隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)性，確保有限空間作業(yè)事故第一時(shí)間得到有效處置。

（四）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻吸取本次事故慘痛教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確有限空間作業(yè)管理負(fù)責(zé)人、安全管理人員、作業(yè)場(chǎng)所負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、檢測(cè)人員、操作人員、應(yīng)急救援人員的安全職責(zé)；要組織制定并實(shí)施本單位有限空間作業(yè)安全管理制度和安全操作規(guī)程，強(qiáng)化教育培訓(xùn)，每年至少組織有限空間作業(yè)相關(guān)人員開(kāi)展1次專(zhuān)項(xiàng)安全培訓(xùn)；要根據(jù)有限空間作業(yè)環(huán)境和作業(yè)內(nèi)容，配置有限空間作業(yè)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施，安排專(zhuān)人強(qiáng)化設(shè)備設(shè)施的管理和維護(hù)保養(yǎng)，確保處于完好狀態(tài)；要根據(jù)有限空間作業(yè)的特點(diǎn)，制定科學(xué)、合理、可行、有效的有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)處置方案，明確救援工作的分工職責(zé)及現(xiàn)場(chǎng)處置程序，每半年至少開(kāi)展1次現(xiàn)場(chǎng)處置方案應(yīng)急演練；要全面摸排、辨識(shí)廠區(qū)有限空間設(shè)備設(shè)施、風(fēng)險(xiǎn)因素等情況，建立有限空間管理臺(tái)賬，在顯著位置設(shè)置安全警示標(biāo)志或安全告知牌；要強(qiáng)化作業(yè)管控，嚴(yán)格特殊作業(yè)審批程序，按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”要求，科學(xué)編制作業(yè)方案，模擬1次有限空間規(guī)范作業(yè)的流程，提升從業(yè)人員規(guī)范作業(yè)的能力水平。

（五）強(qiáng)化宣傳教育，提升安全防范意識(shí)。各級(jí)各單位各部門(mén)要加大有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)力度，組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、有限空間作業(yè)人員等三類(lèi)重點(diǎn)人員開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，使相關(guān)單位和從業(yè)人員清楚有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、作業(yè)規(guī)程和應(yīng)急處置要求，切實(shí)將安全技能和應(yīng)急救援知識(shí)傳導(dǎo)到崗位末梢。要廣泛開(kāi)展宣傳引導(dǎo)，通過(guò)微信、網(wǎng)站、報(bào)紙、電視、廣播等各種媒體，圍繞《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》和4個(gè)專(zhuān)題折頁(yè)教育培訓(xùn)內(nèi)容，加大宣傳工作力度和效果，普及有限空間等危險(xiǎn)作業(yè)安全常識(shí)和科學(xué)施救知識(shí)；要強(qiáng)化事故警示，用事故慘痛后果警示從業(yè)人員提高安全意識(shí)，掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急救援方法，堅(jiān)決杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。