2023年5月13日12時許，第一師三團3連在清理污水井過程中發(fā)生一起亡人事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失204.481萬元。

事故發(fā)生后，師市黨委、師市高度重視，要求應(yīng)急管理局牽頭相關(guān)單位查清死亡事故原因，三團做好善后。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，成立了由師市應(yīng)急管理局牽頭，水利局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、公安局參加的第一師三團“5·13”亡人事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組）。

調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱取證、詢問談話、研究討論等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

調(diào)查認定，第一師三團3連“5·13”亡人事故是一起職工群眾在義務(wù)清理連隊污水井過程中，因吸入大量因攪動井內(nèi)污水而翻涌出井口的有毒有害氣體導(dǎo)致的亡人事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

三團3連位于團部西延8.3公里處，現(xiàn)有居民487戶1291人，職工379人，黨員26名，“兩委”7人，后備“兩委”3名，是三團甘泉鎮(zhèn)唯一實現(xiàn)樓房全覆蓋的中心連隊，有5個連隊的職工群眾在此居住，現(xiàn)有別墅式樓房12棟、商住樓20棟。連隊營區(qū)內(nèi)鋪設(shè)有污水排放管網(wǎng)，事發(fā)污水井修建于2011年，占地約15平方米，污水容量約20立方米。連隊排污管網(wǎng)修建至2022年3月,一直由連隊自行管理；2022年3月至2023年2月，連隊引進民心物業(yè)進行管理；由于物業(yè)經(jīng)營不善，于2023年3月退出，再次由連隊自行管理。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月13日上午12時20分許，三團3連朱**（中共黨員）、周**2人自發(fā)幫助所在連隊義務(wù)清理污水井（據(jù)調(diào)查，朱**長期熱心公益事業(yè)，義務(wù)幫助連隊解決水電暖及管道維護問題），其中：周**負責(zé)在污水井洞口外用鉤子、棍子等工具清理堵塞物，朱**在旁邊負責(zé)輔助和監(jiān)護。

周**在打撈井內(nèi)異物過程中，攪動了井內(nèi)的污水，造成大量有害氣體翻涌出井口，其本人吸入大量有毒有害氣體后跌入污水井中；朱**看到周**跌入污水井中，大聲向周邊呼救，同時探身到洞口探查周**情況，也因吸入有害氣體昏迷不慎跌入池中。

（三）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于三團3連連部會議室西側(cè)綠化帶內(nèi)污水井（由西向東排序第4個），該綠化帶呈長方形，綠化帶共有4個污水井（東西排向）；事故污水井共有2個長方形井蓋（一大一小），該井蓋呈關(guān)閉狀態(tài)，開啟大的污水井蓋后，可見污水井北側(cè)內(nèi)壁一個鐵制爬梯，由井口垂直延伸至井內(nèi)二臺。污水井北側(cè)地面放有2根螺紋鋼筋棍，西側(cè)有一配電箱。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成2人死亡，人身傷亡后的支出、善后處理支出等直接經(jīng)濟損失204.481萬元。

死者信息：朱**，男，漢族，55歲，652928************，第一師三團3連職工，黨員。周**，男，漢族，58歲，422431************，第一師三團3連居民，與朱**長期相識，兩人關(guān)系較熟悉。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，三團黨建工作辦公室（以下簡稱“黨建辦”）副主任翟**（在三團3連組織開展創(chuàng)城工作，距事故現(xiàn)場約200米）立即電話向團黨委常委、紀委書記馮**報告。

馮**接到事故報告后，于12時29分電話告知三團經(jīng)濟發(fā)展辦公室（以下簡稱“經(jīng)發(fā)辦”）主任李**，并分別向團黨委書記、政委呂**，黨委副書記、團長安*報告事故發(fā)生；同時，立即趕赴事故現(xiàn)場，指揮展開救援工作。

李**接到事故報告后，立即帶領(lǐng)三團城鎮(zhèn)管理服務(wù)中心（以下簡稱“城管中心”）副主任桂*、經(jīng)發(fā)辦工作人員杜**趕赴事故現(xiàn)場，并于13時18分電話向師市應(yīng)急管理局黨委書記、局長王**報告事故信息；李**3人趕到事故現(xiàn)場后不久，團黨委書記、政委呂**，黨委副書記、團長安*也先后到達現(xiàn)場，隨后立即指揮并參與到對朱**的救援工作中（此時周**已被救出并送院救治）。

師市應(yīng)急管理局黨委書記、局長王**收到事故報告后，立即組織相關(guān)科室人員趕赴事故現(xiàn)場，并電話向兵團應(yīng)急管理局報告事故信息；同時，師市應(yīng)急管理局當(dāng)日值班人員于14時26分通過“國家應(yīng)急指揮綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)”報送事故信息。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

聽到呼救后，距現(xiàn)場不遠（約200米警務(wù)室處）的三團3連黨支部書記鮮*、連長陶**、黨建辦翟**前去查看情況，并第一時間撥打120、110等急救電話。12時30分至12時40分，三團3連警務(wù)室值守人員、派出所、醫(yī)院等救護力量陸續(xù)到達現(xiàn)場，開展施救工作，于12時55分將周**救出，立即送往醫(yī)院救治；朱**于13時17分救出，朱**救出時已無生命體征。16時35分，周**經(jīng)搶救無效死亡。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

第一師三團醫(yī)院120值班護士接到3連急救電話后，立即派車于12時39分到達現(xiàn)場；周**于12時55分被救出后，立即對其展開搶救，并于13時07分將其送到三團醫(yī)院搶救室，經(jīng)搶救無效后于16時35分報死亡。事故發(fā)生后，三團甘泉鎮(zhèn)立即成立事故善后處置工作小組，由兩名團領(lǐng)導(dǎo)帶隊，社會事務(wù)辦公室、社會事務(wù)服務(wù)中心相關(guān)工作人員參與，對兩名死者家屬進行安撫，事故善后工作已處置結(jié)束。

三、事故原因分析

通過對事故現(xiàn)場進行勘查，對相關(guān)人員進行詢問，認定事故直接原因是：作業(yè)人員朱**、周**在義務(wù)幫助所在連隊清理污水井過程中，未嚴格落實《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）^[1]、《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）^[2]等標準規(guī)范中關(guān)于缺氧危險作業(yè)、排水排污管道維護作業(yè)的有關(guān)規(guī)定，未按照“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的操作要求開展作業(yè)，在打撈排水井內(nèi)異物前，未對井內(nèi)氣體進行檢測，在作業(yè)過程中也未對井內(nèi)氣體進行實時、連續(xù)檢測，且兩人均未配帶個體防護裝備，致使周**在打撈排水井內(nèi)異物過程中，吸入大量因攪動井內(nèi)污水而翻涌出井口的有毒有害氣體，最終導(dǎo)致其跌落井內(nèi)經(jīng)搶救后無效死亡；朱**在未采取任何防護措施的情況下盲目施救，是造成事故傷亡擴大的重要原因。

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[1]《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程》（GB8958-2006）第5.1.1條：當(dāng)從事具有缺氧危險的作業(yè)時，按照先檢測后作業(yè)的原則，在作業(yè)開始前，必須準確測定作業(yè)場空氣中的氧含量…….。第5.2條：作業(yè)中，在作業(yè)進行中應(yīng)監(jiān)測作業(yè)場所空氣中氧含量的變化并隨時采取必要措施。在氧含量可能發(fā)生變化的作業(yè)中應(yīng)保持必要的測定次數(shù)或連續(xù)監(jiān)測。第5.3.3條：作業(yè)人員必須配備并使用空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具。嚴禁使用過濾式面具。第5.3.4條：當(dāng)存在因缺氧而墜落的危險時，作業(yè)人員必須使用案例帶（繩），并在適當(dāng)位置可靠地安裝必要的安全繩網(wǎng)設(shè)備。第6.2條：當(dāng)作業(yè)場所空氣中同時存在有害氣體時，必須在測定氧含量的同時測定有害氣體的含量，并根據(jù)測定結(jié)果采取響應(yīng)的措施。在作業(yè)場所的空氣質(zhì)量達到標準后方可作業(yè)。

[2]《城鄉(xiāng)排水工程項目規(guī)范》（GB55027-2022）第2.3.7條：對污水處理廠和泵站中存在游戲有限氣體或易燃氣體的管道、構(gòu)（建）筑物和設(shè)備進行放空清理或維護時，應(yīng)持續(xù)檢測現(xiàn)場有毒有害氣體或易燃氣體濃度，并應(yīng)采取確保人員安全的防護措施。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）三團3連。貫徹落實師市關(guān)于有限空間作業(yè)的要求不力，僅是組織“兩委”進行簡單傳達學(xué)習(xí)并結(jié)合走訪入戶進行宣傳，未認真審視本單位有限空間作業(yè)安全管理和監(jiān)督工作中的漏洞和不足，從事有限空間作業(yè)人員未經(jīng)過安全生產(chǎn)方面的專業(yè)培訓(xùn)，不具備安全作業(yè)的基本條件；未對轄區(qū)有限空間進行辨識，未建立有限空間管理臺賬，轄區(qū)有限空間長期未設(shè)置警示標志，也未采取可靠的隔離防護措施；對職工群眾長期義務(wù)清理排污管網(wǎng)的風(fēng)險隱患失察漏管，對轄區(qū)各類隱患排查治理走過場，團鎮(zhèn)安排開展污水井等有限空間排查工作后，連隊向團經(jīng)發(fā)辦報送“零隱患”（事實上，事發(fā)現(xiàn)場存在著無防護措施、警示標識，污水井蓋長期不上鎖等管理問題）。

（二）三團甘泉鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室。作為負責(zé)團鎮(zhèn)城鄉(xiāng)市政公用設(shè)施建設(shè)、連隊居住區(qū)公用設(shè)施建設(shè)等工作的行業(yè)部門^[1]，未嚴格履行行業(yè)主管的責(zé)任，未對連隊排污設(shè)施開展排查；未樹牢“發(fā)現(xiàn)不了問題就是最大的問題”的理念，對3連報送“零隱患”的情況未認真分析甄別，對連隊長期采取職工義務(wù)清理排污井、污水井未設(shè)置警示標志、未采取可靠的隔斷(隔離)措施等突出問題失察；僅將師市關(guān)于有限空間作業(yè)的部署文件轉(zhuǎn)發(fā)至連隊（社區(qū)），未統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)城鎮(zhèn)管理服務(wù)中心或農(nóng)業(yè)發(fā)展服務(wù)中心對各連隊污水處理設(shè)施安全隱患問題開展排查。

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[1]《關(guān)于印發(fā)〈第一師阿拉爾市團場（鎮(zhèn)）黨政工作機構(gòu)主要職責(zé)〉〈第一師阿拉爾市團場（鎮(zhèn)）事業(yè)單位主要職責(zé)〉的通知》（師市黨編發(fā)〔2022〕37號）中經(jīng)濟發(fā)展辦公室（河長制辦公室）第五項職責(zé)：負責(zé)住房城鄉(xiāng)建設(shè)和城鎮(zhèn)管理工作……負責(zé)團鎮(zhèn)城鄉(xiāng)市政公用設(shè)施建設(shè)、連隊居住區(qū)公用設(shè)施建設(shè)等工作。

（三）三團甘泉鎮(zhèn)。三團甘泉鎮(zhèn)工作不嚴不實，安全檢查未覆蓋到連隊的排污設(shè)施；團鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)未樹牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落實安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，長期從事其他業(yè)務(wù)性工作，對團鎮(zhèn)開展有限空間專項整治等工作未及時安排部署。

五、對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任單位

1.三團甘泉鎮(zhèn)。落實屬地監(jiān)管責(zé)任不力，對有限空間排查整治部署落實不到位。建議三團甘泉鎮(zhèn)向師市安委會作出深刻書面檢查，并由師市安委會對團鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)進行約談。

2.三團3連。對有限空間排查整治部署落實不力，未認真審視本單位有限空間作業(yè)安全管理和監(jiān)督工作中的漏洞和不足，對轄區(qū)有限空間安全隱患漏管失控，對轄區(qū)各類隱患排查治理走過場。建議在全師范圍內(nèi)進行通報批評，由三團3連向三團甘泉鎮(zhèn)作出深刻書面檢查。

3.三團甘泉鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室（安全生產(chǎn)委員會辦公室）。本級安委會辦公室的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作業(yè)發(fā)揮不足，未履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，也未采取措施推動團鎮(zhèn)職能部門履行安全監(jiān)管職責(zé)。建議三團甘泉鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室向三團甘泉鎮(zhèn)作出深刻書面檢查，并在全團范圍內(nèi)進行通報批評。

（二）有關(guān)責(zé)任人員

1.鮮*，女，中共黨員，2021年6至今任三團3連黨支部書記，負責(zé)全盤工作。未堅持“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”，未依法履行日常監(jiān)管職責(zé)，未落實師市安委會辦公室關(guān)于有限空間安全管理工作要求^[1]，對三團3連有限空間作業(yè)安全排查整治工作部署缺失，未認真監(jiān)督開展排查且虛假報告“零隱患”，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；建議其本人向三團黨委作出深刻檢查，由三團甘泉鎮(zhèn)黨委對其作出處理。

2.陶**，男，中共黨員，2018年8月至今任三團3連黨支部副書記、連長，負責(zé)行政工作。未落實師市安委會辦公室關(guān)于有限空間安全管理工作要求，對三團3連有限空間作業(yè)安全排

查整治工作部署缺失，轄區(qū)網(wǎng)格作用發(fā)揮不力，對連隊安全員履職情況指導(dǎo)不力，對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；建議由三團甘泉鎮(zhèn)黨委對其進行處理。

3.李**，男，中共黨員，2020年8月至今任三團甘泉鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展辦公室主任（安委會辦公室主任），負責(zé)全盤工作。對有限空間排查整治工作中基層單位的問題漏管失察，落實師市安委會辦公室工作部署不力，未對連隊（社區(qū)）開展實地指導(dǎo)、督促和檢查，未明確連隊排污設(shè)施監(jiān)管責(zé)任，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；建議其本人向三團黨委作出深刻檢查，按照干部管理權(quán)限，由三團甘泉鎮(zhèn)黨委對其進行處理。

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[1]《關(guān)于第一師二團污水處理廠“4·28”有限空間中毒事故的通報》要求，將有限空間作業(yè)發(fā)包給具備安全生產(chǎn)條件的作業(yè)單位，與其簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，加強日常的巡查、抽查、檢查；嚴格落實有限空間作業(yè)安全管理剛性措施，落實“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”安全規(guī)程，為從業(yè)人員配備氣體檢測設(shè)備、呼吸防護用品、通風(fēng)照明通訊設(shè)備、應(yīng)急救援裝備等安全防護設(shè)備設(shè)施；加強對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)力度，開展一次有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，進一步提高從業(yè)人員應(yīng)急意識和自救互救能力。

4.何*，男，中共黨員，2022年4月至今任三團甘泉鎮(zhèn)黨委常委、副團長（掛職），分管安全生產(chǎn)工作。未樹牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落實安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，沒有以“時時放心不下”的責(zé)任加強團鎮(zhèn)有限空間專項整治工作，對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；建議在全師范圍內(nèi)予以通報批評，并向師市安委會作出深刻檢查，由師市安委會對其進行約談。

六、事故整改和防范措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念。各單位各部門要將貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神與落實黨的二十大精神、學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育相結(jié)合，嚴格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，壓緊壓實各級安全生產(chǎn)責(zé)任，著力構(gòu)建上下聯(lián)動、左右協(xié)調(diào)、共同推進的安全生產(chǎn)工作格局。

（二）深刻吸取事故教訓(xùn)。各單位各部門要聚焦當(dāng)前高溫天氣有限空間作業(yè)中毒風(fēng)險增加的現(xiàn)狀，將有限空間作業(yè)納入每月風(fēng)險分析研判內(nèi)容，加強研判并落實風(fēng)險管控措施；要對轄區(qū)有限空間場所進行全面統(tǒng)計建檔（包括連隊化糞池、污水處理站等），掌握風(fēng)險點的分布和動態(tài)，定期開展排查整治；要發(fā)揮好社會化服務(wù)機構(gòu)的作用，讓專業(yè)的人干專業(yè)的事，堅決避免外行人無知無畏或經(jīng)驗主義導(dǎo)致事故發(fā)生，同時要立即開展安全大排查，發(fā)現(xiàn)的隱患要全面整改到位。

（三）厘清部門監(jiān)管職責(zé)。各團鎮(zhèn)、鄉(xiāng)要召開黨委常委會專題研究，明確經(jīng)發(fā)辦、城管中心、農(nóng)發(fā)中心等部門在有限空間監(jiān)管方面的責(zé)任，特別是要明確連隊排污設(shè)施建設(shè)、交付、使用等各環(huán)節(jié)程序和安全監(jiān)管部門。師市水利部門要切實履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任^[1]，牽頭對全師排污工程系統(tǒng)進行調(diào)查研究和排查整治，組織對排污設(shè)備設(shè)施管理人員、運維單位人員進行培訓(xùn)教育，指導(dǎo)各基層單位建立健全排污管網(wǎng)有限空間作業(yè)審批制度，規(guī)范作業(yè)管理；師市農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門在開展連隊人居環(huán)境整治提升工作時，要提前謀劃預(yù)防加快推進連隊生活污水治理工作帶來的新的安全生產(chǎn)問題^[2]；師市住建、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門要對所負責(zé)的建設(shè)項目全面開展“回頭看”檢查，指導(dǎo)完善項目運行管理，并做到規(guī)范移交；師市城管部門要對轄區(qū)物業(yè)公司涉及有限空間作業(yè)人員進行教育培訓(xùn)，督促其配齊有限空間作業(yè)和救援的設(shè)備設(shè)施。

（四）扎實開展專項整治行動。各單位各部門要舉一反三，以重大事故隱患專項排查整治2023行動為抓手，同步推動安全生產(chǎn)領(lǐng)域不正之風(fēng)和腐敗問題專項整治、高處作業(yè)專項整治、有限空間作業(yè)專項整治等專項行動，聚焦可能導(dǎo)致群死群傷的設(shè)施設(shè)備故障、非法違規(guī)行為、安全管理缺陷等，深入細致開展排查。

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[1] 《師市黨委辦公室 師市辦公室關(guān)于印發(fā)〈新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師水利局（阿拉爾市水利局）職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制的規(guī)定〉的通知》（師市黨辦字〔2019〕44號）第三條第十五項：負責(zé)師市城鄉(xiāng)供水、排水、污水處理和回用以及地下水回灌等設(shè)施的建設(shè)和管理；負責(zé)供、排水等涉水事務(wù)的行業(yè)管理……。

[2]《師市黨委辦公室 師市辦公室關(guān)于印發(fā)〈新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（阿拉爾市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局）職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制的規(guī)定〉的通知》（師市黨辦字〔2019〕35號）第四條第二項：統(tǒng)籌推動發(fā)展團場連隊社會事務(wù)、公共服務(wù)、軍墾文化、基礎(chǔ)設(shè)施和鄉(xiāng)村治理。牽頭組織改善團場連隊人居環(huán)境。指導(dǎo)團場連隊精神文明和優(yōu)秀農(nóng)耕文化建設(shè)。指導(dǎo)師市農(nóng)業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作。

（五）強化安全宣傳引導(dǎo)。各單位各部門要持續(xù)扎實開展安全宣傳“五進”活動，將有限空間作業(yè)中毒窒息事故防范知識作為重要內(nèi)容，開展經(jīng)常性宣傳教育；要開展一次有限空間中毒事故應(yīng)急救援演練和規(guī)范作業(yè)流程演練，切實提升作業(yè)人員和監(jiān)護人員的安全意識和救援能力。