2022年11月13日上午10時左右，位于第一師一團的阿拉爾市天絨棉業有限責任公司發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失112.7萬元。

2023年4月27日，師市安委會辦公室接到兵團安委會辦公室《關于督辦安全生產舉報的函》后，立即組織相關部門核查事故信息。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，成立了由應急管理局牽頭，有關部門派員參加的“第一師一團阿拉爾市天絨棉業有限責任公司‘11·13’一般車輛傷害事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”）。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、查閱資料和研究討論，查明了事故發生經過，查清了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

經調查認定，第一師一團阿拉爾市天絨棉業有限責任公司“11·13”一般車輛傷害事故是一起因違章操作導致過失致人死亡的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.阿拉爾市天絨棉業有限責任公司（以下簡稱“天絨棉業”），統一社會信用代碼：91652900763794355G，類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：張**，注冊資本：1000萬元，成立日期：2004年9月1日，住所：新疆阿拉爾市金銀川鎮一團沙井子1053公里處，經營范圍：籽棉收購、加工、銷售，皮棉銷售、農副產品、棉花加工機械、電子產品、棉紗、棉布、棉餅、棉短絨的銷售，倉儲服務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。廠區占地面積6.67萬平方米（100畝），現擁有1條細絨棉生產線，擁有MDY-400型打包機1臺、MY96型軋花機6臺、MQP400*2000型皮棉清理機6臺。

2.阿克蘇市意順裝卸部（天絨棉業裝卸業務承攬單位，以下簡稱“意順裝卸部”），統一社會信用代碼：92652901MA7MBP5189，類型：個體工商戶，經營者：湯祥真，組成形式：個人經營，注冊日期：2022年4月25日，經營場所：新疆阿克蘇地區阿克蘇市經濟技術開發區西域片區林園社區2組6巷道4號，經營范圍：裝卸搬運、普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）、機械設備租賃、倉儲設備租賃服務、信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務），辦公設施銷售、五金產品批發（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

（二）事故發生單位安全管理情況

2022年，天絨棉業共有從業人員47名（含承攬承租單位從業人員），其中：天絨棉業從業人員4名，1名實際負責人、1名監磅人員、1名財務人員、1名安全員，承攬承租單位從業人員43名；天絨棉業將卸花、堆垛、棉籽轉運、棉籽裝卸發包給意順裝卸部，將細絨棉生產加工發包給阿克蘇嘉恒楚棉機銷售有限公司，將棉花收購、銷售發包給新疆生產建設兵團第一師棉麻有限責任公司，并分別與其簽訂承包（承攬）合同和安全管理協議。

天絨棉業棉花卸車流程為：棉花拉運車輛進廠→取樣并商談棉花價格→滿車過磅→卸車（由安全員根據棉花品種和質量選擇卸花堆垛并引導車輛卸車）→交花收據簽字→空車過磅。

（三）事故發生經過

2022年11月13日9時30分，馬**（裝卸班組班組長）帶領庫**·***（死者）、艾***·****（死者工友）等人將苫蓋棉花堆垛的阻燃篷布揭開，在揭篷布的過程中發現篷布破損；馬**便安排庫**·***和艾***·****使用老虎鉗、鐵絲等工具對阻燃篷布開裂處進行縫補，其他人員去卸棉花；庫**·***和艾***·****將現場鐵絲用完后，仍未縫補好阻燃篷布，庫**·***便讓艾***·****去取鐵絲，其本人在原地等待。

10時許，時**駕駛拖拉機裝載棉花進入天絨棉業場內，在棉花卸完以后，時**轉到拖拉機后面找到天絨棉業工作人員在交花收據上簽字，簽完字后從左側進入駕駛室并將車斗慢慢落下，隨后駕駛拖拉機準備空車過磅，在車輛行駛過程中，車輛左前輪將正在原地等待工友取鐵絲回來繼續縫補阻燃篷布的庫**·***軋傷，事故發生。

（四）事故現場情況

事故現場位于天絨棉業，現場以東、以南均為戈壁灘，以西為一條南北走向的柏油路（柏油路向南通往一團新皇宮、向北通往314國道），以北為314國道（314國道呈東西走向，向東通往阿克蘇、向西通往喀什）。

事故中心現場位于天絨棉業場內，大門為鐵柵欄推拉式電動門，由此門進入廠區為過磅區，過磅區北側為值班室及生活區、南側為辦公區，廠內地面為水泥澆筑地面；距離生活區東圍墻東側1.3米、距離天絨棉業北圍墻南側3.5米處停有一輛綠色拖拉機，車頭朝南、車尾朝北，車牌號為新29B3286，車身長410厘米、寬170厘米、高250厘米，車尾牽引一拉花車斗，斗長950厘米、寬250厘米、高350厘米，拖拉機車身下鋪有綠色篷布，車左前輪東側篷布上有一攤35×105厘米的血泊，血泊北側距車左前輪30厘米，距車前輪軸承35厘米處有一把黑色老虎鉗，車身發動機下放有一把黑綠相間把柄老虎鉗，該鉗子鉗口夾著金色扎帶，金色扎帶捆綁兩張軍綠色篷布邊沿扎成一個小圓球狀。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

事故造成1人死亡，人身傷亡后的支出、善后處理支出等直接經濟損失112.7萬元。

死者信息：庫**·***，男，維吾爾族，54歲，身份證號碼：6529011968********，戶籍地：新皇宮鎮*隊**號，現住址：一團**連*隊**號，一團**連農民。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，天絨棉業實際負責人任**電話向新疆生產建設兵團棉麻有限公司駐阿克蘇儲運經銷站主要負責人、天絨棉業法定代表人張**報告，張**隨后向新疆生產建設兵團棉麻有限公司匯報；10時左右，一團金銀川鎮經發辦王**接到轄區派出所民警電話，稱天絨棉業出事了，隨后電話向任**核實情況，并電話向經發辦主任雷**報告，但因一團經發辦對事故報送流程業務不熟悉，片面認為該起事故屬于交通事故，且依據公安涉嫌過失致人死亡的推論，認定是刑事案件，便未上報師市應急管理部門。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，正在棉花堆垛旁邊巡視的馬**發現時**駕駛的拖拉機左前輪軋到庫**·***，便趕緊跑到拖拉機左邊并用手使勁拍打拖拉機駕駛室，時**發現后立即停車并倒車，然后下車查看情況，發現軋到人后，便將傷者平置于地上，然后立即撥打120急救電話（先后于10時09分和10時17分撥打）和110報警電話（先后于10時08分和10時11分撥打）；同時，馬**也同樣撥打了110和120。一團派出所民警趕到現場后，馬**便組織兩名工人用棉花包包布將庫**·***抬上面包車，并驅車將庫**·***送往第一師一團醫院。

（三）醫療救治和善后情況

庫**·***于11時40分被送入第一師一團醫院急救室，經搶救無效后，于12時47分報死亡。事故發生后，一團金銀川鎮司法所牽頭，對死者家屬進行安撫，雙方在各自律師協調下于2023年1月14日簽訂賠償協議。截止目前，賠付款已撥付到位62.7萬元。

三、事故原因分析

事故直接原因是：時**違反《拖拉機安全操作規程》（NY2609-2014）第5.2條^[1]規定，起步前未觀察周圍是否有人或障礙物，未確認安全便起步行駛，致使其駕駛的拖拉機左前輪將庫**·***碾壓，經搶救無效死亡。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）事故單位

1.天絨棉業。安全管理嚴重缺位，未履行安全生產主體責任，以租代管，未將承租承包單位安全生產納入統一管理，事故現場安全警示標志缺失。一是未健全全員安全生產責任制。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款、第二款^[2]規定，2021年6月1日建立了安全生產責任制，但截至2023年5月一

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[1]《拖拉機安全操作規程》（NY2609-2014）第5.2條：觀察周圍是否有人或障礙物，確認安全后方可起步。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款：生產經營單位的全員安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。第二款：生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。

直未進行修訂，責任制未實現全崗位覆蓋，缺少裝卸工安全責任制，也未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容；雖然制定了《安全責任考核制度》，但卻未有效運行，未對照考核內容開展安全生產責任制落實情況的監督考核。二是外租外包單位管理缺失。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款^[1]規定，將卸花、堆垛、棉籽轉運、棉籽裝卸等項目發包給意順裝卸部，但未對其安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查。雖然與意順裝卸部簽訂了《安全管理協議》，但并未有效落實本單位的權利、責任和義務，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四款^[2]規定，未對意順裝卸部管理人員和工作人員進行安全生產教育培訓，未向其介紹有關天絨棉業安全生產管理的制度、規定和要求，未制定年度教育培訓計劃，未建立安全生產教育和培訓檔案，未如實記錄安全生產教育培訓的時間內容、參加人員以及考核結果。三是廠內道路設計不規范。未按照《工業企業總平面設計規范》（GB50187-2012）第5.1.8條規定，合理地組織貨流和人流；廠內車輛行駛道路未按照《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》————————

[1]《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款：生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，生產經營單位應當與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責;生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。第四款：生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

（GB 4387-2008）第6.1.3條^[1]要求，設置符合GB 5768規定的交通標志，行駛道路與籽棉堆場也沒有采取有效的隔離，車輛在廠內行駛隨意；違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十五條^[2]規定，未在人、車混合通行的路段設置“當心車輛”等明顯的警示標志，“入場須知”中也未明確卸花車輛在廠區行駛限速等內容。四是未建立雙重預防機制。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款、第二款^[3]規定，未建立安全風險分級管控制度，未對廠區內的安全風險進行辨識、評估，未建立完善安全風險公告制度，未在醒目位置和重點區域分別設置安全風險公告欄，未制作崗位安全風險告知卡；雖然建立了《阿拉爾市天絨棉業有限責任公司軋花廠安全檢查和隱患整改管理制度》，但卻未嚴格按照制度規定落實綜合檢查、專業檢查、季節性檢查、節假日檢查、日常檢查等檢查任務，未及時發現并消除車輛在廠內隨意行駛帶來的安全隱患，也未記錄事故隱患排查治理情況。五是應急救援管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第八十一條^[4]規定，未參照《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》（GB29639—2020）制定本單位生產安全事故應急

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[1]《工業企業廠內鐵路、道路運輸安全規程》（GB 4387-2008）第6.1.3條：廠內道路應根據交通量設置交通標志，其設置、位置、形式、尺寸、圖案和顏色等必須符合GB 5768的規定。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第三十五條：生產經營單位應當在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上，設置明顯的安全警示標志。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第一款：生產經營單位應當建立安全風險分級管控制度，按照安全風險分級采取相應的管控措施。第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

[4]《中華人民共和國安全生產法》第八十一條：生產經營單位應當制定本單位生產安全事故應急救援預案，與所在地縣級以上地方人民政府組織制定的生產安全事故應急救援預案相銜接，并定期組織演練。

救援預案；違反了《生產安全事故應急救援預案管理辦法》第十條第一款、第十九條第一款、第三十一條第二款、第三十三條第一款^[1]規定，編制應急預案前，未進行事故風險辨識、評估和應急資源調查，未結合本單位生產安全事故的特點和危害，編制生產安全事故應急救援預案和簡明、實用、有效的應急處置卡，未組織本單位從業人員開展應急知識、自救互救等相關內容培訓，未制定本單位的應急預案演練計劃，未開展事故應急救援預案演練。

2.意順裝卸部。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款^[2]規定，未對裝卸工作區域進行檢查，未及時發現并消除車輛在廠內隨意行駛帶來的安全隱患；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四款^[3]規定，未對馬**、庫**·***、艾***·****等裝卸工人進行教育培訓，未建立安全生產教育和培訓檔案。

（二）有關監管部門

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[1]《生產安全事故應急救援預案管理辦法》第十條第一款：編制應急預案前，編制單位應當進行事故風險辨識、評估和應急資源調查。第十九條第一款：生產經營單位應當在編制應急預案的基礎上，針對工作場所、崗位的特點，編制簡明、實用、有效的應急處置卡。第三十一條第二款：生產經營單位應當組織開展本單位的應急預案、應急知識、自救互救和避險逃生技能的培訓活動，使有關人員了解應急預案內容，熟悉應急職責、應急處置程序和措施。第三十三條第一款：生產經營單位應當制定本單位的應急預案演練計劃，根據本單位的事故風險特點，每年至少組織一次綜合應急預案演練或者專項應急預案演練，每半年至少組織一次現場處置方案演練。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款：生產經營單位應當建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應當及時向負有安全生產監督管理職責的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

[3]《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款：生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。第四款：生產經營單位應當建立安全生產教育和培訓檔案，如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。

一團金銀川鎮經濟發展辦公室。違反了《生產安全事故統計管理辦法》（安監總廳統計〔2016〕80號）第六條^[1]規定，未堅持“先行填報、調查認定、信息公開、統計核銷”的原則，片面認為該起事故屬于交通事故，且依據公安涉嫌過失之人死亡的推論，認定是刑事案件，便未上報事故信息；對天絨棉業疏于管理，日常監管方式單一，未綜合運用警告、通報、罰款等行政手段，對符合行政處罰立案標準的案件未立案；日常監督檢查不深不細，對天絨棉業安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設、應急救援體系建設、安全教育培訓等工作不深入、不扎實等問題監管失察，重發現隱患、輕消除隱患，隱患未實現閉環管理，未逐項開展復查。

（三）地方政府

一團金銀川鎮人民政府。貫徹落實安全發展理念不牢，未堅持“人民至上、生命至上”，未統籌好發展和安全，屬地監管存在形式主義，未落實《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款^[2]規定，對本行政轄區內生產經營單位安全生產狀況監督檢查不力，對經濟發展辦公室應立案而未立案、日常檢查“重發現輕消除”等情況失察，對有關部門落實安全生產監管責任組織領導不力。

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[1]《生產安全事故統計管理辦法》（安監總廳統計〔2016〕80號）第六條：生產安全事故統計按照“先行填報、調查認定、信息公開、統計核銷”的原則開展……。

[2]《中華人民共和國安全生產法》第九條第二款：鄉鎮人民政府和街道辦事處，以及開發區、工業園區、港區、風景區等應當明確負責安全生產監督管理的有關工作機構及其職責，加強安全生產監管力量建設，按照職責對本行政區域或者管理區域內生產經營單位安全生產狀況進行監督檢查，協助人民政府有關部門或者按照授權依法履行安全生產監督管理職責。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）已判刑人員

時**，男，群眾，拖拉機駕駛人員，對事故發生負有直接責任。沙井子墾區人民檢察院已于2023年2月8日向金銀川墾區法院提起公訴；2023年2月15日，金銀川墾區法院下達判決書，針對時**過失致人死亡罪判處有期徒刑1年，在緩刑期間又犯新罪，撤銷緩刑，原罪和新罪數罪并罰，判處有期徒刑1年6個月。

（二）對地方政府及有關部門的公職人員的處理建議

1.一團金銀川鎮人民政府。對本行政轄區內生產經營單位安全生產狀況監督檢查不力，對經濟發展辦公室應立案而未立案、日常檢查“重發現輕消除”等情況失察。建議責成一團金銀川鎮人民政府向師市人民政府作出深刻書面檢討。

2.有關部門的公職人員。

雷**，男，中共黨員，一團金銀川鎮經濟發展辦公室主任，負責全盤工作。對事故報送工作把關不嚴，對符合行政處罰立案標準的案件未立案，日常檢查“重發現輕消除”，隱患未實現閉環管理，對此次事故負有重要領導責任，建議由一團金銀川鎮人民政府對其進行約談。

王**，男，中共黨員，一團金銀川鎮經濟發展辦公室科員，負責安全生產工作，對事故報送流程業務不熟悉，對符合行政處罰立案標準的案件未立案，日常檢查“重發現輕消除”，隱患未實現閉環管理，對此次事故負有直接領導責任，建議由一團金銀川鎮人民政府對其進行約談。

（三）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議

1.天絨棉業。建議依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故應急救援預案管理辦法》有關規定，對天絨棉業全員安全生產責任制存在盲區、外租外包單位未納入統一管理、現場警示標志缺失，教育培訓、應急救援管理流域形式、未排查和消除事故隱患等違法違規行為依法處罰，并對直接負責的主管人員和其他責任人員依法處罰。

2.意順裝卸部。建議依據《中華人民共和國安全生產法》規定，對意順裝卸部實際負責人未履行法定職責，未開展隱患排查治理和安全教育培訓的行為依法處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）提高思想認識，樹牢安全發展理念。各單位各部門要深刻吸取事故教訓，將貫徹落實習近平總書記關于安全生產重要論述和指示批示精神與落實黨的二十大精神、學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育相結合，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，壓緊壓實各級安全生產責任，著力構建上下聯動、左右協調、共同推進的安全生產工作格局。一團金銀川鎮要加大政府購買服務力度，發揮市場專業資源優勢，對轄區安全基礎弱、安全管理差的企業開展一次集中“體檢”，對不符合設計規范、隱患整改難度大的企業，由團領導掛鉤幫扶，逐企逐項推動問題整改，切實提升安全

生產整體水平。

（二）強化風險管控，推動專項走深走實。各單位各部門要以重大事故隱患專項排查整治行動為抓手，深入開展高處作業專項治理、有限空間專項整治、安全生產領域不正之風和腐敗問題專項整治等專項行動，聚焦可能導致群死群傷的設施設備故障、非法違規行為、安全管理缺陷等重大事故隱患，深入細致開展排查，集中解決屬地和行業部門監管不嚴不實、生產經營單位主體責任履行不到位、風險隱患排查走過場、安全管理缺失、培訓教育不到位等突出問題。

（三）強化教育培訓，提升人員安全素養。各單位各部門要督促企業加強職工安全教育和培訓工作，強化職工安全生產意識，提升職工專業技術水平，杜絕“三違”行為，在執法檢查過程中，要抽取一線員工進行安全生產知識復核；要突出抓好企業培訓教材的規范化、培訓對象的全員化、培訓時間的經常化、培訓方式的多樣化、培訓效果的獎懲化等五個方面工作。

（四）嚴格工作措施，加強外來運輸車輛安全管理。各企業要加強外來運輸車輛的安全生產風險辨識管控，及時發現和消除外來車輛可能存在的事故隱患及問題，避免因外來車輛出現問題進而影響企業自身生產安全；要嚴格檢查進廠運輸車輛及駕駛員資質證件，規范廠區內車輛行駛路線和行駛速度，強化外來運輸人員安全管理和入廠安全教育。

（五）加強體系建設，提高企業管理水平。各單位各部門要扎實開展風險分級管控、隱患排查治理和安全標準化達標“三位一體”的安全生產體系建設，認真辨識轄區、企業崗位存在的安全風險，以標準化管理為抓手，落實風險管控措施，強化隱患整改，切實提升企業安全管理水平；要健全指揮協調、快速響應、應急聯動機制，強化預案體系建設，突出抓好預案的實用性、可操作性和銜接性。

（六）強化宣傳引導，開展好“安全生產月”活動。各單位各部門以全國第22個“安全生產月”活動為契機，開展好安全宣傳“五進”、“安全生產大家談”、“以案說法”、反思大討論等系列活動。要扎實開展重大事故隱患排查整治和應急救援大比武，健全安全生產舉報獎勵體系，拓寬舉報獎勵宣傳渠道，督促企業設立舉報獎勵公示牌，發動全員積極排查整治隱患，倒逼企業落實安全生產主體責任。

（七）加強監管隊伍建設，提高履職盡責綜合能力。各單位各部門要加強對安全監管人員的業務知識培訓，重點學習《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規及各類標準規范，提高專業素養和法治素養，建設一支穩定、可靠、過硬的基層安全監管隊伍；各團鎮、鄉、街道辦、經開區要發揮安全生產委托執法的作用，加大執法力度，對發現的違法違規行為，采取聯合懲戒、警示曝光、罰款等多種手段，提高企業的違法成本，推動企業有效落實安全生產主體責任。