國家醫保局 財政部關于印發《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知

醫保發〔2023〕29號

有關省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）：

為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），國家醫保局、財政部聯合制定了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》，現印發給你們，請認真貫徹落實。

國家醫保局  財政部

2023年12月1日

（主動公開）

長期護理保險失能等級評估管理辦法

（試行）

第一章 總則

第一條 為加強長期護理保險失能等級評估管理，保障參保人合法權益，根據《國家醫 保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號），制定本辦法。

第二條 本辦法適用于長期護理保險制度試點地區長期護理保險失能等級評估工作。

第三條 本辦法所稱失能等級評估，是指依據《長期護理失能等級評估標準（試行）》，對評估對象日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估。依本辦法作出的評估結論是長期護理保險基金支付待遇的必要依據。

第四條 失能等級評估管理應遵循公平公開、科學規范、權責明晰、高效便民的原則，不斷提升評估管理專業化水平，促進評估行業發展，為參保人提供客觀公正的評估服務。

第五條 國家醫療保障行政部門商財政部門擬定失能等級評估有關管理辦法。國家醫療保障經辦機構依據本辦法制定經辦規程，明確評估操作程序，擬定評估服務協議范本，指導地方做好失能等級評估相關經辦管理服務等工作。

省級醫療保障部門負責指導統籌地區醫療保障部門，在本辦法基礎上，根據實際情況制定實施細則。統籌地區醫療保障經辦機構負責具體管理工作的組織實施。

第二章  定點評估機構

第六條 長期護理保險失能等級評估機構實行定點管理。定點評估機構是指納入統籌地區長期護理保險失能等級評估機構定點管理，依照有關規定對長期護理保險參保人開展失能等級評估的機構。

第七條 統籌地區醫療保障經辦機構與定點評估機構簽訂評估服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第八條 定點評估機構應嚴格履行評估服務協議，加強內部建設，優化服務，提升人員素質能力，強化質量控制，確保評估質量和評估結論準確性。

第九條 定點評估機構不得同時承擔依評估結論而開展的長期護理服務工作，不得同時承擔長期護理保險經辦工作。

第十條 鼓勵支持發展獨立的評估機構。暫不具備實施條件的，可依托醫療機構、勞動能力鑒定機構、商業保險機構等實施評估。隨制度健全完善，逐步向獨立的評估機構實施評估形式過渡。

第三章  評估人員

第十一條 評估人員是指符合一定條件，經專門培訓合格，具體實施失能等級評估的專業人員。

評估人員包括評估員和評估專家。評估員負責采集評估信息，協助開展現場評估。評估專家負責開展現場評估，提出評估結論；承擔復評工作；依據護理服務需求提出護理服務計劃建議。

第十二條 評估員應具備以下基本條件:

（一）具備醫學、護理、康復、心理、長期照護、養老服務與管理等相關專業背景，從事相關專業工作2年（含）以上；

（二）參加規范化培訓并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；

（三）具有良好的職業道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關行業領域無不良信用信息記錄。

評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應具有臨床醫學、護理、康復、精神心理等領域中級及以上職稱和2年（含）以上相關工作經歷。

第十三條 統籌地區醫療保障部門應建立評估人員庫，完善檔案制度，規范人員管理。定期組織考核，明確準入退出機制。

第十四條 統籌地區醫療保障部門應會同有關部門建立健全評估人員規范化培訓機制，自行組織或探索委托第三方機構等組織做好評估人員培訓，提升人員隊伍專業化水平。

第十五條 評估人員應嚴格執行評估操作規范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作。與評估對象有親屬或利害關系的，應當回避。

第四章  評估標準

第十六條 國家醫療保障行政部門商財政部門制定全國統一的失能等級評估標準，明確評估量表、評估指標、等級劃分等，并適時調整。探索建立評估結果跨部門互認機制。

第十七條 統籌地區醫療保障部門統一執行《長期護理失能等級評估標準（試行）》和《長期護理保險失能等級評估操作指南（試行）》。

第五章  評估流程

第十八條 失能等級評估流程主要包括評估申請、受理審核、現場評估、提出結論、公示與送達等環節。

第十九條 評估申請。評估對象或其監護人、委托代理人自愿向統籌地區醫療保障經辦機構提出評估申請，提交相關材料。統籌地區醫療保障經辦機構應建立方便群眾辦事的多元化申請受理渠道。

第二十條 受理審核。統籌地區醫療保障經辦機構收到評估申請后，應及時對申請材料進行審核，反饋受理審核結果。

有下列情形的，不予受理失能等級評估申請：

1.未參加長期護理保險的；

2.不符合待遇享受條件的；

3.發生護理服務費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的；

4.申報材料不全或提供虛假材料的；

5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。

第二十一條 現場評估。審核通過后，統籌地區醫療保障經辦機構應組織定點評估機構開展評估工作。原則上應有至少2名評估人員上門，其中至少有1名評估專家。現場評估人員依據失能等級評估標準和評估操作指南，采集信息，開展評估。須有至少1名評估對象的監護人或委托代理人在場。

同時，可在鄰里、社區等一定范圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，并參考醫院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。

第二十二條 提出結論。現場評估人員可直接提出評估結論的，由現場評估人員提出評估結論。現場評估人員不能直接提出評估結論的，由定點評估機構組織評估專家依據現場采集信息，提出評估結論。

評估結論應經過至少2名評估專家的評估確認。

第二十三條 公示與送達。評估結論達到待遇享受條件對應失能等級的，定點評估機構和統籌地區醫療保障經辦機構應當在一定范圍內公示評估結論，接受社會監督。

不符合待遇享受條件的，或符合待遇享受條件經公示無異議的，定點評估機構出具評估結論書。統籌地區醫療保障經辦機構向評估對象或其監護人、委托代理人送達評估結論書。

第二十四條 評估對象或其監護人、委托代理人應當積極配合開展現場評估工作。有下列情形之一的，評估終止：

1.拒不接受失能等級評估信息采集的；

2.無正當理由不配合失能等級評估的；

3.其他原因導致失能等級評估終止的。

第二十五條 統籌地區醫療保障行政部門可根據失能等級確定評估結論有效期，其中重度失能等級評估結論有效期一般不超過2年。

第二十六條 統籌地區醫療保障經辦機構應按照便民高效的原則，優化評估經辦服務流程，明確辦理時限要求，原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。

第六章  其他評估情形

第二十七條 評估對象或其監護人、委托代理人對失能等級評估結論有異議的，可在規定期限內，向統籌地區醫療保障經辦機構提出復評申請。復評原則上有不少于2名評估專家參加，參加初次評估的定點評估機構和評估人員須回避。復評結論為最終評估結論。

第二十八條 第三人對公示評估結論有異議的，可在公示期內向統籌地區醫療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，統籌地區醫療保障經辦機構組織復評。

第二十九條 參保人失能狀態發生變化、與評估結論不匹配，評估結論出具滿6個月的，可向統籌地區醫療保障經辦機構申請重新評估。統籌地區醫療保障行政部門、經辦機構通過抽查監督等途徑，發現參保人當前失能狀態發生變化、可能影響待遇享受的，統籌地區醫療保障經辦機構應當組織重新評估。

第三十條 評估有效期屆滿前，統籌地區醫療保障經辦機構應組織對需繼續享受長期護理保險待遇的參保人進行重新評估。經評估符合待遇享受條件的，有效期屆滿后重新計算。

第七章  監督管理

第三十一條 醫療保障行政部門對定點管理、協議履行、評估實施等進行監督，完善智能審核和監控規則，強化智能監管。醫療保障經辦機構加強對定點評估機構評估服務協議履行情況的日常核查，定期對定點評估機構作出的評估結論進行抽查。

第三十二條 定點評估機構及其工作人員、參保人發生違法違規行為造成基金損失的，屬于法律、法規和規章規定范疇的，依法給予行政處罰。構成犯罪的，由醫療保障行政部門移送司法機關依法追究刑事責任。定點評估機構違反評估服務協議的，由醫療保障經辦機構按協議約定處理。

第三十三條 醫療保障經辦機構對協議履行、工作質量等情況定期開展考核評價，考核結果與評估服務協議續簽、服務費用支付等掛鉤。

第八章  附則

第三十四條 加快全國統一的長期護理保險信息系統實施應用，推動評估全過程信息化。鼓勵應用信息化、智能化手段，推動評估工作規范化、標準化。

第三十五條 推動加強行業自律，規范評估行為，促進行業規范和自我約束，引導評估行業健康有序發展。

第三十六條 本辦法由國家醫療保障局負責解釋，自印發之日起施行

鏈接：《國家醫保局 財政部關于印發〈長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）〉的通知》政策解讀