關于規范第一師阿拉爾市基本醫療保險門診
大病、門診慢性病鑒定工作的通知

師市醫保發電[2021]6號

師市各參保單位、定點醫療機構：

    為深入貫徹黨中央、國務院深化“放管服”改革決策部署，落實《關于發布和實施新疆生產建設兵團醫療保障經辦政務事項清單及辦事指南的通知》（兵醫保發〔2020〕23號）要求，不斷簡化工作流程，縮短辦理時限，發揮醫保便民利民作用。根據《兵團職工醫保門診大病、門診慢性病鑒定工作規程》（兵人社發 〔2013〕78號）、《兵團職工醫保門診大病、門診慢性病鑒定標 準》（兵人社發〔2013〕79號）、《關于轉發〈兵團職工醫保門診大病、門診慢性病鑒定工作流程〉的通知》（師市勞社發〔2013〕 11號）、《關于規范門診大病管理工作的通知》（師市醫保發〔2020〕 23號）等文件規定，現就門診大病、門診慢性病鑒定工作有關事項通知如下。

一、門診大病、門診慢性病申報

（一）申報時間

1. 門診大病：根據病情隨時申報。

2. 門診慢性病：每季度申報1次。

（二）申報材料

1. 二代社保卡復印件或身份證復印件、一寸近期免冠照片2 張。

2. 門診大病鑒定需提交一年內二級及以上醫院明確診斷的住院治療病歷、相關檢查材料（器官移植術后的門診抗排異性治療需提交三級醫院器官移植手術住院病歷）。

門診慢性病鑒定需提交二級及以上醫院明確診斷的住院治療病歷、相關檢查材料。（其中：申報精神病病種需提供近3年在醫院住院病歷或近三年的精神病門診治療、用藥記錄；申報糖尿病合并并發癥、高血壓、帕金森氏綜合癥病種需提供一年以上住院病歷或治療記錄）。

3. 填寫完整的《第一師阿拉爾市職工（居民）門診大病鑒定申請表》、《第一師阿拉爾市職工（居民）門診慢性病鑒定申請表》 （一式兩份）。

二、門診大病、門診慢性病申請鑒定流程

（一） 門診大病申請流程

經參保單位或個人申請，鑒定醫療機構明確診斷意見和鑒定 意見后，由參保單位或個人將所有材料交至醫保經辦機構，由醫保經辦機構對資料是否完備、是否符合鑒定標準進行初審。初審合格后，每周四交師市醫保局進行行政認定。認定后，即可享受有關報銷政策。

（二） 門診慢性病申請流程

經確診患有兵團慢性病病種目錄內疾病（參加并享受基本醫療待遇，居住在新疆范圍內的參保人員），需長期治療的參保職工（居民），可申請參加門診慢性病鑒定，鑒定合格的即可享受有關報銷政策。

1. 申請人或指定委托人應攜帶完整齊全的申請材料到初審鑒定的醫療機構交驗有關資料，審查合格后填報《第一師阿拉爾市職工（居民）門診慢性病鑒定申請表》（申請人可在醫療機構、醫保經辦機構領取此表）。醫療機構對不符合慢性病鑒定要求的不予受理，應告知原因并退回資料。

2. 醫療機構按季度組織初審鑒定工作。初審合格的，每季度第三個月的前5日將鑒定材料、匯總表（含電子版）報送至醫保經辦機構。

3. 醫保經辦機構審核、匯總醫療機構鑒定材料，于每季度第三個月的15日前報送師市醫保局。

4. 師市醫保局于每季度第三個月的23日前召開評審會議進行評審，評審通過予以公示5個工作日。期滿下達批復后，由醫保經辦機構在5個工作日內錄入醫保信息系統，參保人員享受待遇。

三、門診慢性病審核鑒定工作

（一）初審鑒定工作

師市參保職工（居民）門診慢性病初審鑒定工作由師市統籌區內公立定點醫療機構第一師醫院和阿拉爾醫院負責。醫療機構應指定內設部門負責門診慢性病初審鑒定工作，承擔組織填報申請表、審核申報材料、組織醫療專家鑒定、統一向醫保經辦機構報送材料等工作。

醫療機構應健全完善門診慢性病初審鑒定工作制度，成立鑒 定工作領導小組、鑒定專家組（每個病種原則上2-3名專家）和紀檢監察組，制定相應的內部管理制度，明確人員分工、工作職責，結合醫院實際，合理制定門診慢性病的申報流程和必檢項目，并報師市醫保局進行備案。參加初審鑒定的醫療專家應具有副高級及以上專業技術職稱，每份鑒定材料應有2名及以上醫療專家一致認可并共同簽字認定。

（二）終審鑒定工作

終審鑒定工作由師市醫保局組織、醫保經辦機構具體承辦。醫保經辦機構審核申報表填寫內容，對專家資格予以認定。審核匯總資料無誤后交師市醫保局進行終審。

（三）門診慢性病申報審核鑒定要求

1. 申請人每次只能申報1個病種，提交的申請材料必須真實 可靠，不得弄虛作假。對于有弄虛作假行為的，一經發現，取消其門診慢性病待遇，追回違規享受的醫保基金，并在一年內不得重新申報門診慢性病種鑒定。

2. 根據《兵團職工醫保門診大病、門診慢性病鑒定標準》（兵 人社發〔2013] 79號）要求，申請人提供的病歷等資料中缺少文件【鑒定資料】中要求的資料時，醫療機構應要求申請人進行有關醫療檢查。申請人提供的鑒定資料齊全、診斷清楚、無異議的，醫療機構不得重復安排檢查。醫療檢查遵循先做基本檢查、后做補充檢查的原則，一種檢查能明確診斷的，不得進行多項檢查。申請人除支付必要醫療檢查費用外不再支付任何費用。

3. 定點醫療機構門診慢性病鑒定專家應根據檢查結果或申請人提供的鑒定資料，嚴格依據《兵團職工醫保門診慢性病鑒定標準》如實、準確、客觀填寫門診慢性病病種診斷意見并簽字確認。

四、門診大病審核鑒定補充要求

（一）規范填寫門診大病鑒定意見

1. 醫保醫師診斷意見應如實填寫患者確診病種，明確患者是否需門診放化療、抗排異性治療、血液透析或腹膜透析治療等， 寫明患者是否符合門診大病鑒定標準，每次鑒定均需2名及以上專家共同簽字確認。

2. 惡性腫瘤患者病種診斷明確但病歷中未寫明是否需要放化 療的，需提供放化療的住院治療、門診治療的記錄或藥物清單。

3. 醫保經辦機構對材料欠缺、診斷及鑒定意見不明確的，應要求其補充相關材料或重新申請鑒定。

（二）待遇執行時間行政認定標準

1. 自出院之日起30天以內進行申報并鑒定審核通過的，待遇 執行時間自出院之日次日起認定。

2. 自出院之日起超過一月進行申報并鑒定審核通過的，待遇 執行時間自醫院鑒定之日起執行。

五、其他工作要求

（一）醫療機構應嚴格遵循門診大病、門診慢性病鑒定工作程序化、鑒定程序規范化、鑒定專家權威化、鑒定依據標準化的原則，堅持公開鑒定程序、公開鑒定標準、嚴禁暗箱操作、嚴禁違規違紀。在對門診大病、門診慢性病種進行初審鑒定過程中必 須嚴格標準，做到人、證、病相符。如發現人為降低鑒定標準，減少鑒定環節或配合申請人弄虛作假，提供虛假病歷資料，將依據法律法規及相關規定予以追責問責，情況嚴重的取消其醫保醫師資格。出現問題的醫療機構承擔相應領導責任、經濟及法律責任。同一鑒定醫師作出的鑒定結果，經復審后，認定為違規審批 的，累計達到3人次，取消該醫保醫師的鑒定資格，3年內不得承擔門診大病及門診慢性病鑒定工作。

（二）醫療機構要做好鑒定專家和相關科室的政策宣傳和培 訓工作，在顯著位置公布門診大病、門診慢性病鑒定工作流程圖, 做好相關政策解釋和服務工作，同時著力解決好門診大病、門診 慢性病患者辦事過程中遇到的相關問題，及時反饋醫療保險經辦 機構。

    （三）凡享受門診大病、門診慢性病待遇的患者因病住院的, 住院期間發生的藥品費用按住院的相關政策予以結算，不得以“門診開藥住院使用”方式套取醫保基金，確保醫保基金的合法合規使用。

    （四）師市醫保局及經辦機構經常性組織專業人員對醫療機構門診大病、門診慢性病鑒定工作開展執法檢查，對發現的問題進行處理。定點醫療機構門診大病及門診慢性病鑒定工作的開展情況與年度考核掛鉤。

（五）具有初審鑒定資格的定點醫院請于2月22日前將門診大病、門診慢性病鑒定專家名單、門診慢性病申報流程等相關材料報醫保局備案，同時上報醫院培訓及宣傳總結及圖片。

（六）本通知自下發之日起執行，未盡事項，按照相關政策規定執行。

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