《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）于2021年2月19日正式發(fā)布，填補了我國醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面缺少相應行政法規(guī)的空白。標志著我國醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理有了法律規(guī)范，對醫(yī)保法治化建設(shè)具有里程碑意義。

《條例》明確了是對醫(yī)保基金使用過程中的監(jiān)督管理。明確了以人民健康為中心，為全體參保人提供與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的保障水平，依法監(jiān)管。突出了“安全”、“有效”這兩個關(guān)鍵詞。

《條例》主要明確了醫(yī)保基金使用監(jiān)管的四個重要方面：

一是監(jiān)管主體。醫(yī)保基金使用主體主要包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員；醫(yī)保基金監(jiān)管主體除醫(yī)療保障行政部門外，還包括與此項工作有關(guān)的各部門等。《條例》第九條還特別提出“國家建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋”，為強化具體負責基金使用管理的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)提出了要求。

二是各方責任。《條例》明確了各方主要責任：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要健全業(yè)務(wù)等管理制度、做好協(xié)議管理（包括建立協(xié)商談判機制）、信息公開、基金撥付等工作；定點醫(yī)保機構(gòu)要按規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)并建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度等；參保人員在就醫(yī)、購藥過程中也要遵守醫(yī)保相應規(guī)定，不得獲得非法利益。

三是監(jiān)督管理要求。《條例》對醫(yī)療保障行政部門在基金監(jiān)管中的責任和權(quán)力做了明確規(guī)定：一方面，醫(yī)療保障行政部門需加強服務(wù)協(xié)議管理和與有關(guān)部門的信息交換和共享、創(chuàng)新監(jiān)管方式，并根據(jù)基金監(jiān)管需要開展專項檢查和部門聯(lián)合檢查；另一方面，在實施監(jiān)督檢查時，明確了醫(yī)療保障行政部門可進入現(xiàn)場檢查等多項具體措施，并可依法委托符合法定條件的組織開展相應執(zhí)法工作。《條例》還對醫(yī)保基金監(jiān)督管理中的工作程序、處理要求等做了明確。

四是監(jiān)管重點和處理方法。醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點行為和與之對應的懲戒措施是《條例》明確的重要內(nèi)容。《條例》第三十六條至第四十一條，分別對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的違規(guī)違法行為及其懲戒辦法做了規(guī)定。其中，需依法處理的各類情形，均是各種易發(fā)、多發(fā)違規(guī)違法行為，需要基金使用主體引以為戒；各類情形對應的處理辦法，為基金監(jiān)管方提供了明確的執(zhí)行依據(jù)。

《條例》明確了是對醫(yī)保基金使用過程中的監(jiān)督管理。明確了以人民健康為中心，為全體參保人提供與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應的保障水平，依法監(jiān)管。突出了“安全”、“有效”這兩個關(guān)鍵詞。

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