《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》的通知的政策解讀

為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，進(jìn)一步提高參保人員的用藥保障水平，按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》及《2023年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整工作方案》要求，國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部組織調(diào)整并制定了《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》（以下簡稱《2023年藥品目錄》），現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、及時(shí)做好支付范圍調(diào)整

各地要嚴(yán)格執(zhí)行《2023年藥品目錄》，不得自行調(diào)整目錄內(nèi)藥品品種、備注和甲乙分類等內(nèi)容。要及時(shí)更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的藥品按規(guī)定納入基金支付范圍，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍，調(diào)出的藥品要同步調(diào)出基金支付范圍，并及時(shí)在智能監(jiān)管子系統(tǒng)中進(jìn)行維護(hù)，加強(qiáng)基金監(jiān)管。

二、規(guī)范支付標(biāo)準(zhǔn)

協(xié)議期內(nèi)談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其中選價(jià)格作為支付標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定其自付比例和報(bào)銷比例。對于確定了支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品和國家集采中選藥品，實(shí)際市場價(jià)格超出支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人員承擔(dān)；實(shí)際市場價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按照實(shí)際價(jià)格由醫(yī)保基金和參保人員分擔(dān)。鼓勵(lì)將同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品和國家集采中選藥品優(yōu)先納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店配備范圍，支持臨床優(yōu)先使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。

協(xié)議期內(nèi)，若談判藥品或競價(jià)藥品存在《2023年藥品目錄》未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，應(yīng)由企業(yè)向國家醫(yī)保局提出申請，國家醫(yī)保局將根據(jù)協(xié)議條款確定支付標(biāo)準(zhǔn)后，在全國執(zhí)行。協(xié)議期內(nèi)如有與談判藥品同通用名的藥品上市，其掛網(wǎng)價(jià)格不得高于談判確定的同規(guī)格醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。省級醫(yī)保部門可根據(jù)市場競爭情況、同通用名藥品價(jià)格等，調(diào)整該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議期內(nèi)談判藥品或競價(jià)藥品被納入國家組織藥品集中帶量采購或政府定價(jià)的，省級醫(yī)保部門可按相關(guān)規(guī)定調(diào)整藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

《2023年藥品目錄》中醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有“*”標(biāo)識的，各地醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開發(fā)文、新聞宣傳等公開途徑中公布其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

三、扎實(shí)推動目錄藥品落地

《2023年藥品目錄》自2024年1月1日起正式執(zhí)行。《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2022年）》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕5號）同時(shí)廢止。

各省、自治區(qū)、直轄市藥品集中采購機(jī)構(gòu)要在2023年12月底前將談判藥品在省級藥品集中采購平臺上直接掛網(wǎng)。談判藥品的掛網(wǎng)價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)；參與目錄準(zhǔn)入競價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)，其競價(jià)藥品掛網(wǎng)價(jià)格不高于參與競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)（具體企業(yè)、藥品及報(bào)價(jià)另行通知）。

省級醫(yī)保部門要按照《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）和《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保函〔2021〕182號）要求，提升“雙通道”工作管理的規(guī)范化、精細(xì)化水平。及時(shí)更新本省納入“雙通道”和單獨(dú)支付的藥品范圍，與新版目錄同步實(shí)施。要充分考慮患者用藥延續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，原則上不得以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”和單獨(dú)支付范圍。鼓勵(lì)各地積極探索通過“雙通道”渠道提升罕見病用藥供應(yīng)保障水平的有效模式。規(guī)范“雙通道”藥店準(zhǔn)入程序，進(jìn)一步提升農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)“雙通道”藥店的覆蓋率。要依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺電子處方中心，建立健全全省統(tǒng)一、高效運(yùn)轉(zhuǎn)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的處方流轉(zhuǎn)機(jī)制，進(jìn)一步推動“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化。

省級醫(yī)保部門要繼續(xù)完善談判藥品落地監(jiān)測機(jī)制，按要求定期向國家醫(yī)療保障局反饋《2023年藥品目錄》中談判藥品使用和支付等方面情況。

各地醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，可結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際用藥情況對其年度總額做出合理調(diào)整。要加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備使用《2023年藥品目錄》內(nèi)藥品的有關(guān)要求納入?yún)f(xié)議，積極推動新版目錄落地執(zhí)行。

四、規(guī)范民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片的管理

各省級醫(yī)保部門要按照《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，完善程序、細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)測算，把符合臨床必須、價(jià)格合理、療效確切等條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片等納入基金支付范圍。具備條件的地區(qū)，可同步確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)將不符合條件的藥品調(diào)出支付范圍。

《2023年藥品目錄》落地過程中，遇有重大問題及時(shí)反饋國家醫(yī)保局、人力資源社會保障部。

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