一、《實施意見》出臺背景

黨的十八大以來，國家持續推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。通過完善城鄉統一的居民醫保和大病保險制度，統籌城鄉醫療救助制度，健全門診共濟保障機制，實施藥品集中帶量采購、開展醫保目錄準入談判等，持續降低群眾就醫費用負擔，參保群眾基本醫療保障需求得到較好滿足。隨著經濟社會發展、醫療科學技術進步、群眾就醫需求釋放，醫療保障領域發展不平衡不充分問題日益顯現，還存在托底保障功能不足、救助不及時不充分問題，一些大病重病患者也時有反映負擔較重。

黨中央、國務院高度重視困難群眾和大病患者醫療保障工作。2020年，《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）對健全重特大疾病醫療保險和救助制度作出部署。2021年，《兵團黨委 兵團關于深化醫療保障制度改革的實施意見》中也明確提出“健全統一規范的醫療救助制度。科學確定醫療救助對象、救助范圍、救助標準，建立救助對象及時精準識別機制。全面落實重點救助對象資助參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制，做好重特大疾病醫療救助工作”。2021年10月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），為貫徹落實中共中央、國務院決策部署，結合兵團實際，兵團辦公廳印發了《兵團關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》。

　　二、《實施意見》主要內容

《實施意見》按照應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行的基本原則，以建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，構建多層次醫療保障體系為主要任務，緊扣醫療救助“保障誰”“保障什么”“保障標準”“怎么保障”“怎么建立長效機制”“如何優化管理服務”等問題，明確了五項具體措施：

（一）強化醫療救助托底保障功能。主要明確了醫療救助“保障誰”“保障什么”“保障標準”。一是明確醫療救助對象范圍。 以收入困難和醫療費用負擔為導向，細分救助對象類別：第一類救助對象為特困人員、孤兒。第二類救助對象為低保對象、返貧致貧人口。第三類救助對象為低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的易返貧致貧人口。第四類救助對象為不符合前三類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者。對各師市規定的其他特殊困難人員，允許因地制宜，按照其對應的救助對象身份類別，給予相應救助。同時，明確了因病致貧重病患者的認定標準。二是規范分類參保資助政策。對第一類救助對象給予全額資助，對第二類救助對象、低保邊緣家庭中的未成年人（18周歲以下）和老年人（60周歲及以上）以及五年過渡期內納入監測范圍的易返貧致貧人口給予60%的定額資助。三是明確救助費用保障范圍。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家、兵團有關基本醫保支付范圍的規定。四是合理確定基本救助水平。按照救助對象家庭困難情況合理確定救助水平，分類設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額。第一、二類救助對象不設起付標準，經基本醫保、大病保險等報銷后個人負擔的符合規定的醫療費用，分別按90%和80%的比例救助，年度救助限額分別為5萬元和4萬元；第三、四類救助對象年度起付標準分別為2000元和6000元，分別按70%和60%的比例救助，年度救助限額均為3萬元。南疆師市第二、三、四類救助對象在上述救助比例的基礎上提高5個百分點。門診和住院救助共用年度起付標準和年度救助限額，報銷比例保持一致。五是統籌完善托底保障措施。經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各師市根據醫療救助基金籌資情況科學確定，傾斜救助不計入年度救助限額。

（二）提升三重制度綜合保障能力。 主要明確了醫療救助“怎么保障”。一是確保困難群眾應保盡保。引導群眾主動參保，強化人人參與、人人盡責的保險意識。 二是促進三重制度互補銜接。厘清三重制度功能定位，發揮基本醫保主體保障功能，增強大病保險減負功能，強化醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對經基本醫保、大病保險支付后醫療費用負擔仍然較重的實施救助。

（三）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。主要明確了醫療救助“怎么建立長效機制”。一是強化高額醫療費用支出預警監測。建立健全兵、師兩級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺，分類健全因病返貧和因病致貧雙預警機制。 二是依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，已認定為第一、二、三類救助對象的，直接獲得醫療救助。暢通第四類救助對象醫療救助申請渠道，增強救助時效性。

（四）發揮慈善等社會力量救助保障功能。主要是支持社會力量參與救助保障。發展壯大慈善救助，發揮好補充救助作用。鼓勵醫療互助和商業健康保險發展，更好滿足基本醫療保障之外的保障需求。支持開展職工醫療互助，依托兵團醫保信息系統，實現職工醫療互助保障支付與基本醫保、大病保險、醫療救助等在醫保信息平臺“一單式”結算。

（五）提高醫療救助經辦管理服務水平。主要明確了“如何優化管理服務”。一是加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，制定完善兵團醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。二是全面優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務。三是切實做好第四類救助對象審核認定工作。明確了第四類救助對象的認定流程，團場（鄉鎮、街道）醫保經辦機構及時受理和審查申請材料，團場（鄉鎮、街道）社會救助聯席會議機制負責審核，經民政部門確認后推送醫保部門，納入醫療救助范圍。四是不斷提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫行為和定點醫療機構服務管理，引導規范轉診，促進合理就醫。經基層首診轉診的第一、二類救助對象在本統籌區內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好救助對象異地就醫轉診備案和就醫費用結算。

此外，《實施意見》還從強化組織領導、凝聚工作合力、加強基金預算管理、加強基層能力建設、加強政策宣傳解讀等方面對各師市、各有關部門提出工作要求，細化了責任分工。