2020年4月17日，師市醫療保障局印發了《2020年打擊醫保違法違規行為專項治理工作方案》（師市醫保發〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），現將《方案》有關情況解讀如下。

一、起草背景

　為貫徹落實國家、兵團醫保局有關文件精神，切實管好醫保基金這一百姓“救命錢”，提高醫保基金使用效率，增強人民群眾的醫保獲得感、幸福感。根據國家醫療保障局《關于印發2020年醫療保障工作要點的通知》(醫保發〔2020〕4號)、《關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》(醫保函〔2020〕1號)和《關于做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》（兵醫保發〔2020〕9號）要求，結合師市實際，以醫保經辦機構和定點醫療機構為重點，制定《2020年打擊醫保違法違規行為專項治理工作方案》（師市醫保發〔2020〕5號，以下簡稱《方案》），會同相關部門分類推進醫保違法違規行為的專項治理工作。

二、主要內容

（一）工作目標。通過專項治理行動，在醫保經辦機構和定點醫療機構中加大打擊騙取醫保基金違法違規行為工作力度，宣傳醫保相關法規政策，強化醫保基金監管，規范醫療服務行為，保障醫保基金安全運行，形成有效的醫療保障綜合治理氛圍。

（二）工作重點。堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相合，堅持自查自糾與檢查抽查相結合；堅持強化外部監管與加強內部管理相結合，分類推進醫保違法違規行為專項治理。

醫保經辦機構：重點整治內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用、虛假參保、虛假繳費、違規拖欠定點醫療機構費用、內部人員“監守自盜”“內外勾結”的問題。

醫保定點醫療機構:重點整治掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、重復收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。

（三）工作步驟。2020年專項治理工作總體分5個階段

一是動員部署階段。時間安排在4月至5月。下達工作通知，明確工作內容，對打擊欺詐騙保工作進行專題部署，嚴肅工作紀律，提高經辦機構和醫療機構認識；舉辦培訓班，對打擊欺詐騙保工作進行專題部署；加強宣傳，做到醫保經辦機構和醫保定點醫療機全覆蓋。

二是自查自糾階段。時間安排在4月至6月。醫保經辦機構和醫保定點醫療機構對照《方案》開展內部（相關數據起止時間為2019年1月1日—2020年5月31日）自查自糾，對自查出的問題逐一進行整改，并將有關情況上報醫療保障局。經辦機構派出稽核檢查隊伍對定點醫療機構、定點藥店進行一季度工作檢查。醫療保障局牽頭，多部門參加的聯合檢查隊伍對定點醫療機構進行檢查。醫療保障局出臺相關工作規章制度，從源頭上規范工作程序，杜絕欺詐騙保問題。

三是抽查復查階段。時間安排在6月至7月。醫療保障局、醫保經辦機構組成工作小組開展專項檢查。對于自查自糾階段確定的重點檢查問題和檢查對象進行調查核實，同時對一定比例的醫保定點醫療機構開展重點檢查。對于發現的違規問題，依據相關法規政策規定進行處理；情節嚴重的、性質惡劣的公開曝光，解除服務協議，涉嫌違法犯罪的按規定移送公安機關處理。

四是整改“回頭”看階段。時間安排在8月。對專項檢查問題整改情況進行調查核實，全面落實整改措施，鞏固專項檢查成果。對應自查而未自查出的問題、應整改而未整改的問題，依據相關法規政策規定進行處理，并在一定范圍進行通報。

五是規范總結階段。時間安排在9月至11月。根據國家和兵團醫療保障局要求，總結專項治理行動開展情況，對檢查中發現的問題及相應處理進行通報。同時認真梳理典型案例，深入剖析醫保基金監管中存在的突出問題和薄弱環節，提出進一步完善醫保基金監管體制和方法手段的對策措施，形成總結上報師市醫療保障局。

（三）工作要求。《方案》提出3個方面要求

一是落實自檢自查。經辦機構和定點醫療機構認真開展自查工作，于6月15日前按時提交自查報告（含問題清單、整改落實辦法及明確工作責任人），并確保材料的真實性、完整性（材料需主要領導簽字并加蓋公章）。對自查出的問題逐一進行整改。對工作滯后、失職瀆職的單位和個人嚴肅追責問責。

二是嚴守工作紀律。國家、兵團醫療保障局將對各師市自查情況進行抽查復查。經辦機構和醫療機構堅持客觀公正、實事求是的原則，嚴格依法依規開展專項治理行動，對行動中發現的問題做到不掩飾、不回避、不隱瞞、不推諉、不護短。

三是強化長效管理。經辦機構和定點醫療機構要以開展專項治理為契機，把解決當前問題與長遠問題、顯性問題與隱性問題、個性問題與共性問題、治標問題與治本問題結合起來，建立醫保基金監管的長效機制。

 連接：師市醫保發〔2020〕5號.關于印發《2020年打擊醫保違法違規行為專項治理工作方案》的通知